При бронхиальном свище
При бронхиальном свище значительного диаметра в легком не создается повышенного давления, необходимого для его расправления, Больше того, при закрытой эмпиеме в случаях развития клапанного механизма легкое может даже еще больше сдавливаться. Чем раньше возникает бронхиальный свищ, чем больше его диаметр и чем выше располагается его отверстие, тем более затруднен выход воздуха из плевральной полости, тем сильнее проявляется его отрицательное влияние на расправление легкого. Особенно неблагоприятны в этом отношении множествен-. ные бронхиальные свищи с грубыми изменениями легочной ткани вокруг них и так называемое решетчатое легкое.
На основании клинических наблюдений и патологоанатомических исследований в патогенезе хронической эмпиемы отводится значительное место процессам, вызывающим в легочной ткани развитие соединительной ткани с последующими явлениями фиброза и пиевмосклероза. Сам факт длительного пребывания легкого в состоянии ателектаза, по мнению некоторых авторов, может повести к такого рода фиброзным изменениям легкого и сказаться на силе и способности его к расправлению. Однако гро-. мадный клинический опыт в лечении туберкулеза легких искусственным. пневмотораксом, поддерживаемым иногда на протяжении нескольких: лет, опровергает такого рода мнение, так как прекращения инсуфляций: воздуха в плевральную полость и исчезновения пневмоторакса достаточно для того, чтобы легкое вернулось к своему первоначальному объему. При относительно небольших изменениях легкое, таким образом, способно к энергичному расправлению даже после длительного состояния коллапса. Иначе обстоит дело, когда в легком возникают воспалительные процессы, особенно хронически протекающие, склонные к частым обострениям, когда в легком наступает нагноение или когда оно вообще значительно пострадало от ранения. Во всех этих случаях воспалительные явления сопровождаются инфильтрацией легочной ткани круглоклеточными элементами с их последующим замещением в той или иной степени соединительной тканью. С этой точки зрения в патогенезе хронической эмпиемы особый интерес представляют травматические пневмонии. Возникая у раненых в разгар острогнойного процесса в плевральной полости, они всегда ухудшают течение эмпиемы. Если при огнестрельном ранении груди развивается ранняя эмпиема плевры, особенно при вторично открывшемся пневмотораксе, то присоединение к этому травматической пневмонии обычно быстро ведет к летальному исходу или в лучшем случае заканчивается тяжелой хронической эмпиемой при полном спадении легкого. Если принять во внимание, что пневмония у раненных в грудь вообще встречалась в два раза ч-аще, чем у прочих раненых, и что в 1/3 случаев она возникает в первые дни после ранения (В. А. Чуканов), то ее значение в патогенезе хронической эмпиемы становится более ясным. К этому следует добавить, что травматической пневмонии приписывается особое значение в патогенезе хронической эмпиемы еще потому, что изменения при ней протекают в интерстициальной ткани легкого (цит. по В, Г. Штефко) и развитие соединительной ткани происходит в значительно большей степени. Соединительнотканные элементы развиваются более быстрым темпом и в большей мере вдоль прослоек, идущих от висцеральной плевры вглубь легкого, и могут достигать, по Б, Э. Линбергу, слоя до 1,5—2 см в толщину. Описанные изменения в легочной ткани могут возникать независимо от существующей эмпиемы плевры, но в ряде случаев одновременно и параллельно с ними может начаться процесс склерозирования со стороны плевральной полости и, в частности, в висцеральном листке плевры, откуда он распространяется вначале на субплевральный слой легкого, а затем и вглубь его. В подобных случаях, да еще при частых обострениях то со стороны легкого, то со стороны плевральных листков, легочная ткань, в конце концов, может подвергнуться настолько серьезным и грубым пато-логоанатомичеешш изменениям, что всякая надежда на возможность расправления такого легкого навсегда утрачивается. Однако практический опыт на большом материале показывает, что такие глубокие анатомические изменения легочной ткани с вовлечением в процесс и бронхиального дерева встречаются сравнительно редко, главным образом при запущенных, далеко зашедших, застарелых эмпиемах с весьма большой длительностью течения и значительными остаточными полостями.
Поэтому, как можно видеть при операциях декортикации легкого, последнее нередко способно расправляться, как только оно освобождается от сковывающих его спаек и шварт, что подтверждено многочисленными наблюдениями. Но и в этих случаях крайне важны мероприятия, способствующие удержанию уже освобожденного и, может быть, еще не вполне расправившегося легкого у грудной стенки, для чего предлагаются различные способы в виде фиксации его швами, применения камеры с повышенным давлением и пр.