Хроническая эмпиема плевры
До настоящего времени существуют различные представления о том, какими объективными признаками характеризуется начало хронического гнойного процесса в плевре, когда именно заканчивается период остро-гнойного воспаления и начинается период хронического и с какого момента, в сущности говоря, эмпиему плевры следует называть хронической.
Одни авторы, основываясь на данных общей патологии о продолжительности всякого острого воспаления, считают хронической каждую эмпиему со сроком течения свыше 3 недель. Другие-лризнают эмпиему хронической только в тех случаях, когда легкое окончательно утратило способность к расправлению и образовалась стойкая остаточная полость, для ликвидации которой организм уже полностью исчерпал все свои силы и возможности. Подобного рода состояние легкого и плевральной полости, как полагают, наступает обычно не ранее 5—6 месяцев от начала нагноения плевры.
Между этими крайними точками зрения имеются промежуточные, когда начало хронической эмпиемы по тем или иным соображениям или б зависимости от тех или других признаков и патологоанатомических изменений определяется в 8—10—12 и более недель.
Некоторые авторы считают более целесообразным различать в течении эмпиемы не две, а три стадии (Б. Э. Линберг), выделяя между острой и хронической еще промежуточную стадию и называя ее подострой, субхронической или межуточной эмпиемой.
Правильнее признать, что на современном уровне наших знаний и диагностических возможностей деление эмпиемы на острую и хроническую не поддается точному определению из-за отсутствия к этому абсолютно верных как клинических, так и патологоанатомических данных и при этих обстоятельствах остается в известной степени условным.
Нет сомнения и в том, что нечеткие, с трудом выявляемые признаки хронической эмпиемы могут развиваться у разных людей по-разному и в разное время. Индивидуальные особенности организма, характер и вирулентность возбудителей инфекции имеют в этом отношении весьма важное значение и во многом определяют начало развития эмпиемы, ее дальнейшее течение и исход в каждом отдельном случае. Тем не менее клинические наблюдения и патологоанатомические исследования показывают, что для большинства случаев существуют какие-то средние сроки перехода острой эмпиемы в хроническое течение. Задача состоит в том, чтобы, несмотря на непрерывность течения всего процесса в плевральной полости, с возможно большей достоверностью уловить время такого перехода.
Приводимые ниже заключения построены на основании изучения раненых с огнестрельной эмпиемой, находившихся на излечении в специализированных госпиталях фронта, в которых представилась возможность во многих случаях наблюдать раненных в грудь, начиная от первых часов ранения, и следить за развитием у них процесса от начала до конца.
Повседневное изучение раненых, их общего состояния, степени интоксикации, расстройств дыхательной и сердечно-сосудистой деятельности, данных температуры, пульса, крови, исследование плеврального экссудата, а также систематический контроль за динамикой расправления легкого, за изменениями емкости плевральной полости при заполнении ее жидкостями приводят к выводу, что присущие хронической огнестрельной эмпиеме признаки в большинстве случаев развиваются у раненых в период между концом второго и началом третьего месяца нагноения плевры.
При изучении этого вопроса были подвергнуты специальной разработке 187 случаев эмпиемы, причем было обращено особое внимание на динамику расправления легкого и изменения величины плевральной полости по отдельным месяцам течения эмпиемы.
Ознакомление показывает, что способность легкого к расправлению максимально проявляется на втором месяце течения эмпиемы; в последующие месяцы темпы расправления легкого заметно замедляются. Так, в течение третьего месяца легкое расправляется только в 17Д% (55,1 — 38,0 = 17,1%), четвертого — в 15,5% (70,6 — 55,1 = 15,5%), а-в течение пятого месяца —лишь в 7,0% (77,6 — 70,6 = 7,0%).
Исследования, касающиеся патологоанатомических изменений в плевральных листках при эмпиеме, также показывают, что примерно со второй половины второго месяца при эмпиеме плевры уже явно преобладают элементы, характеризующие развитие хронического процесса.
Сказанное дает основание считать эмпиему плевры хронической, если длительность течения ее превышает 2 месяца.
Переход острой эмпиемы, плевры в хроническую совершается медленно и постепенно. При спокойном, неосложненном течении острой эмпиемы уже с начала 4-й или 5-й недели все острые явления стихают, состояние раненого заметно улучшается, температура снижается до нормы, гнойные выделения из плевральной полости прекращаются, и вслед затем обычно в течение ближайших 2—3 недель наступает облитерация плевральной полости, закрытие плеврального свища и выздоровление.