Стойкая остаточная полость
При эмпиемах плевры, приобретающих хроническое течение, примерно в те же сроки или несколько позднее острые явления также идут на убыль, в состоянии и самочувствии раненого определяется значительное улучшение. Однако уже вскоре обнаруживается, что процесс в плевральной полости не имеет тенденции к прекращению, снизившаяся температура время от времени вновь повышается, приобретает неустойчивый характер, редко бывает нормальной, отделение гноя из плеврального свища продолжается, общее состояние раненого в дальнейшем не улучшается, а повторное рентгенологическое исследование показывает, что легкое до настоящего времени или вовсе не расправлялось, или значительно утратило способность к расправлению. Эти признаки говорят о том, что эмпиема плевры приняла затяжной, хронический характер, т. е. вступила в свою первую стадию хронического течения. В таком состоянии она может оставаться еще несколько месяцев, с тем чтобы при настойчивой, правильно проводимой терапии и надлежащем внимании и уходе за раненым все же закончиться облитерацией полости. В более редких случаях при менее благоприятных условиях лечения или вследствие трудно устранимых причин, поддерживающих хронический процесс, течение эмпиемы вступает во вторую стадию, сопровождающуюся более тяжелыми и резко выраженными клиническими признаками и патологоанатомическими изменениями, свойственными застарелым, затяжным формам хронической эмпиемы плевры с наличием уже стойкой остаточной полости.
Общие и местные признаки в той и другой стадии хронического процесса не все и не во всех случаях бывают налицо и не всегда в одинаковой степени выражены. Наибольшей тяжести и наибольшего клинического выражения они достигают при застарелых эмпиемах с длительным, многомесячным течением, особенно при больших остаточных полостях и при часто повторяющейся реинфекции плевральной полости.
Раненые с хронической эмпиемой имеют бледный, анемичный вид; кожные покровы у них отливают особой желтизной, лицо несколько синюшно, особенно кончик носа и губы; кожа суха и морщиниста, волосы на голове и лице выпадают, делаются ломкими. Развивающееся похудание может достигать различной степени; вплоть до полного исчезновения подкожного жирового слоя. При застарелых эмпиемах, главным образом при наличии гнойно-воспалительного процесса в легочной ткани, наблюдаются характерные изменения со стороны концевых фаланг пальцев: пальцы у таких больных отечны, цианотичны, концевые фаланги утолщены и придают пальцам вид барабанных палочек (синдром Пьер-Мари-Бам-бергера).
Внешние изменения касаются прежде всего грудной клетки. Значительно выраженный сколиоз позвоночника с выпуклостью в здоровую сторону, сближение ребер на больной стороне до полного исчезновения межреберных промежутков, западение различных отделов грудной клетки при всегда имеющейся в той или иной степени атрофии грудных мышц плечевого пояса и спинных резко деформируют грудную клетку на стороне ранения, делают ее меньшей по объему в сравнении со здоровой. Грудная клетка на больной стороне заметно отстает, а иногда кажется совсем не участвующей в дыхании. Впечатление от деформации еще более усиливается в связи с искривлением туловища, типичным наклоном головы раненого несколько вперед и на бок и значительным опущением плечевого пояса на больной стороне.
Функция верхней конечности в значительной мере ограничена из-за развивающейся контрактуры мышц плечевого пояса.
Температура при хронической эмпиеме редко бывает нормальной; чаще она субфебрильная; с вечерними повышениями обычно не более 37,2—37,5°. Такая температура в одних случаях держится стойко, в других ее сменяют подъемы до 38,5—39° и выше, редко продолжительностью более нескольких дней. Эти обострения процесса большей частью связаны с задержкой гноя вследствие недостаточности дренирования или инфицирования из какого-либо скрытого очага остеомиэлита, абсцесса и пр., реже от вскрытия мельчайших абсцессов в самой толще плевральных листков. Они всякий раз ухудшают состояние раненого и, часто повторяясь, ведут к тяжелый вторичным анемиям я истощениям, осложнениям и изменениям со стороны паренхиматозных органов.
Раненые с хронической эмпиемой плевры обычно предъявляют постоянные жалобы на общую слабость, плохой сон, недостаточный аппетит. Многие из них не переносят некоторых пищевых продуктов, как масло, сахар, молоко, страдают иногда извращениями вкуса. Они всегда испытывают чувство разбитости, утомления, жалуются на боли в груди, кашель (часто с гнойной мокротой), одышку, сердцебиение. Малейшая физическая нагрузка усиливает явления недостаточности дыхания и сердечной деятельности.
Перкуторные в аускультатявные данные при хронической эмпиеме более или менее постоянны. Над спавшимся легким прослушивается ослабленное дыхание и определяется укорочение перкуторного тона. Дыхательные шумы над полостью совсем отсутствуют или едва прослушиваются, перкуторный тон тимпанического характера. При задержках гноя соответственно меняются физические данные. Дыхание всегда несколько учащено и колеблется в среднем в пределах 24—30 в минуту, а яульс не реже 80—90 ударов. Одышка и сердцебиение усиливаются от самых незначительных физических усилий (особенно сердцебиение). Тахикардия нередко доходит до 120—130 ударов в минуту, и пульс не так быстро, как у здорового, возвращается к исходному. Все же у раненых с хронической эмпиемой плевры сравнительно редко наступают какие-либо серьезные гемодинамические расстройства. Значительные смещения сердца и средостения, наблюдающиеся при острой эмпиеме, особенно при тотальной-и .субтотальной, сохраняются и в начальных стадиях хронической эмпиемы. При раннем возникновении стойкой остаточной полости, ранней фиксации легкого спайками и при резко выраженных процессах сморщивания и рубцевания тканей эти смещения иногда даже усиливаются. Артериальное и венозное давление при хронических эмпиемах мало меняется; то же можно сказать в отношении скорости кровотока.
Электрокардиографические изменения характерны главным образом для хронических эмпием плевры с длительным (в 8—10 и более месяцев) течением. Они зависят в основном от затруднения кровообращения в малом кругу, смещения органов средостения, изменений в сердечной мышце и иннервации со стороны блуждающего и симпатического нерва. В этих случаях определяется низкий вольтаж зубцов во всех отведениях, уплощение зубцов Q и Р, узловатости зубца R, раздвоение QRSm и иногда замедление времени PQ (А. Я. Плещицер, А. П. Смирнова).
Картина крови не дает таких закономерных изменений, как при острой эмпиеме. Характер гемограммы находится в зависимости от общего течения хронического процесса, стадии его развития, частоты и тяжести возникающих обострений, вирулентности возбудителей инфекции, величины полости и ряда других причин. Анемии высокой степени встречаются редко — в 2,0%, анемии средней степени — в 16,0%, легкие — в 32,0% всех хронических эмпием. Среднее содержание гемоглобина составляет 54—60% с максимальными колебаниями в пределах 35—80%. Число эритроцитов обычно не превышает 3 000 000—3 500 000. В 70,0% анемии приходятся на 3-й месяц хронической эмпиемы, и в этот период степень их наиболее выражена. К этому сроку больше всего выражены и изменения со стороны белой крови.т Лейкоцитоз вообще редко бывает высоким: в 84,4% он не превышал 12 000, а в 42,0% был не больше 8 000. Иногда гиперлейкоцитоз держится довольно долго и обнаруживается на 4—5-м месяце и даже в более поздние сроки. Наблюдалось увеличение лейкоцитоза до 21 500 в начале 4-го месяца и до 16 800 в конце его. Сравнительно редко встречались раненые с хроническими эмпиемами, у которых кровь давала более или менее значительный лейкоцитарный сдвиг формулы влево. Длительнее всего при хронических эмпиемах остается повышенной РОЭ. В первой стадии хронической эмпиемы РОЭ у 28,2% раненых была выше 50 мм в час, у 29,7% — в пределах 50—25 мм в час и только у 42,1% — ниже 25 мм в час. Однако, начиная с 4-го месяца, РОЭ также снижается, так что в среднем на 5-м месяце наблюдались колебания в пределах 20—25 мм в час.