Плевральный свищ
Плевральный свищ в этих случаях обычно открывается на грудной клетке весьма узким отверстием, часто с извилистым ходом по направлению к плевре. Решить вопрос о том, имеется ли в таком случае только канал после дренирования или остаточная полость, поддерживающая свищ, не так просто. Очень ценным диагностическим методом в подобных случаях является фистулография. Она весьма широко применялась во время войны и была описана многими авторами. В качестве контраста чаще всего применялись иодолипол, иодолипин, иодипин, 10—20% эмульсин йодоформа, 20—30% растворы сергозина, взвеси бария и висмута. В том же положении раненого, как и при плеврографии5 в отверстие свища, насколько можно глубже, вводится тонкий катетер, надетый на кончик шприца, заполненного контрастной жидкостью. Жидкость вводят очень медленно и прекращают вводить, как только она показывается на поверхности свища. Кожа вокруг свища тщательно очищается от остатков излившейся жидкости; отверстие его закрывается повязкой, после чего производятся рентгенограммы в нескольких проекциях. Как диагностический метод фистулография ценна не только тем, что дает возможность уточнить вопрос о наличии остаточной полости, ее особенностях в отношении величины, формы, расположения, но и помогает распознаванию глубоко расположенных бронхиальных свищей, инородных тел, очагов остеомиэлита, полостей абсцесса легкого и др.
При достаточно широком свище, допускающем введение оптического инструмента (торакоскопа, цистоскопа), не следует упускать возможность зрительно обследовать плевральную полость. В отдельных случаях при особых показаниях целесообразно произвести торакоцентез, как это делается при обычной торакоскопии.
В острой стадии поверхность плевры представляется ярко гипереми-рованной, с множественными блестящими каплями желтоватого гноя, как бы мерцающими при освещении (Г. И. Пинчук). Скопления гноя представляются в виде желтоватой и хмолочнобелой массы. При стихании острых явлений плевра нередко имеет несколько пестрый вид вследствие чередования на ней интенсивно окрашенных и побледневших участков. Сравнительно легко распознаются обнаженные участки ребер, остеомиэлитические фокусы, инородные ' тела. Плевро-бронхиальные свищи обнаруживаются на поверхности легкого в виде округлых и овальных точечных образований темного цвета, меняющих свои очертания при движениях легкого во время дыхания и выделяющих пузырьки воздуха, оседающие поблизости в виде гроздьев винограда.
Под контролем торакоскона удается иногда произвести удаление инородных тел, костных осколков, вскрыть дополнительную камеру в полости, удалить секвестры, прижечь бронхиальные свищи и т. п.
Из изложенного следует, что, хотя при хронической эмпиеме плевры наличие свища с истечением гноя является весьма важным признаком, руководствоваться только этим при диагностике хронической эмпиемы нельзя. Даже наличие самого характерного признака хронической эмпиемы — усиления гнойных выделений из свища при кашле — не является абсолютно верным, и, только пользуясь указанными методами, можно установить, что свищ поддерживается остаточной полостью плевры, а не остеомиэлитом, инородным телом, лигатурой и пр.
П. И. Н. 15/IX 1943 г. получил множественное осколочное слепое ранение правой половины груди. Тяжелая эмпиема. 26/IX закрытый дренаж. Осложнение двусторонней пневмонией. В дальнейшем в процессе лечения несколько раз наблюдалось выпадение дренажа и значительные задержки гноя. Поступил в специализированный госпиталь (1/ХП но поводу остеомиэлитического свища. На операции обнаружена длинная, узкая остаточная полость у позвоночника, потребовавшая для ее закрытия производства паравертебральной торакопластики с резекцией пяти ребер.
Весьма серьезные затруднения в распознавании хронической эмпиемы могут возникнуть при осумкованных скрыто протекающих ограниченных многокамерных и мелкоячеистых эмпиемах, своевременно не распознанных в остром периоде. Эти эмпиемы всегда оказываются заключенными в весьма толстые и плотные шварты огрубевшей склерозированной плевры.
На больной стороне, кроме умеренного притупления перкуторного тона и ослабленного дыхания, обычно ничего определить нельзя. Рентгеноскопия также не дает отчетливой картины из-за общего затемнения от плевральных шварт. Мало помогают в этих случаях и специальные методы рентгенологического исследования, например, томография.