Три основных формы хронической огнестрельной эмпиемы
Тщательное собирание анамнеза, критическая оценка течения раневого процесса, а. также ряда аускультативных данных (дыхательные шумы, хрипы, шум трения плевры) и иногда особый характер мокроты при абсцессе легких с приторно-сладковатым, резко зловонным запахом, делением ее при отстаивании на три слоя и обнаружение при микроскопических исследованиях эластических волокон в ней помогают правильно разобраться в истинной природе возникающего осложнения ранения.
В некоторых весьма редких случаях паранлевриты также могут симулировать осумкованные полости эмпиемы. Они возникают главным образом из экстраплевральных гематом при множественных повреждениях ребер, которые долго не рассасываются, нагнаиваются и могут в этих случая? затруднять диагноз. Линзообразный вид тени при рентгеноскопии, лежащей по краю легочного поля на участках, соответствующих костным повреждениям, указывает на наличие параплеврита.
По тяжести течения различают три основных формы хронической огнестрельной эмпиемы.
1) легкая форма с благоприятным клиническим течением, без значительных явлений общего истощения;
2) тяжелая форма с неблагоприятным течением и выраженными явлениями общего истощения;
3) септически протекающая форма с резким общим истощением, частыми тяжелыми осложнениями и высокой летальностью.
При легких формах речь идет о хронических эмпиемах со сравнительно спокойным течением, протекающих большей частью при удовлетворительном общем состоянии и самочувствии раненого, с нормальной или еубфе-брильной температурой, при редких обострениях процесса. Раненые обычно постепенно прибавляют в весе, картина крови улучшается, серьезные расстройства со стороны дыхательной или сердечно-сосудистой системы или осложнения в паренхиматозных органах наступают редко. Эти эмпиемы большей частью осумкованные; полость их не достигает большой величины, емкость редко превышает 200,0—300,0 см3. Они однокамерные, с типичной пристеночной локализацией, без сложных внутриплевральных взаимоотношений и не представляют особых трудностей для надлежащего дренирования. Легкие формы хронической эмпиемы не отличаются, как правило, большой длительностью течения и во многих случаях заканчиваются самостоятельной облитерацией плевральной полости.
Иное течение имеют тяжелые формы хронической эмпиемы: они сопровождаются частыми обострениями процесса, высокой температурой (до 39—39,5°), значительными расстройствами общего состояния раненого, плохим самочувствием. Частые повышения температуры, усиление болей, интоксикация ведут к потере аппетита, плохому сну, нарастанию явлений общего истощения и вторичной анемии. В значительной степени страдает дыхательная и сердечно-сосудистая система; постоянная одышка и сердцебиение принуждают раненых к неподвижности, вызывают безразличие и апатию ко всему окружающему.
Емкость полости эмпиемы в этих случаях колеблется в пределах от 500 до 1 000 см3. Нередко при этом имеется многокамерность, могут быть бронхиальные свищи, инородные тела, хронические процессы в легких и т. д. Дренирование таких полостей во многих случаях недостаточно эффективно; часто наблюдаются задержки гноя, иногда до 150—200 см3 и более. Эти формы эмпиемы плевры отличаются длительностью течения и нередко приводят к стойким остаточным полостям, закрытие которых может быть достигнуто только оперативным путем.
Третья форма хронической эмпиемы, протекающая септически, встречается не более чем в 5,0% случаев всех хронических эмпием. Она может протекать в двух видах, В одних случаях течение имеет явно септический характер, т. е. сопровождается продолжительной^ изнуряющей лихорадкой гектического типа с вечерними подъемами температуры до 39,5—40° и утренними ремиссиями на 2,5—3°, с ознобами, проливными потами, обильным жидким гнойным отделяемым, часто с неприятным" запахом. Быстро нарастает анемия, РОЭ очень высокая, в формуле белой крови значительный сдвиг влево. Сердечно-сосудистая и дыхательная деятельность значительно нарушена, быстро нарастает общая слабость. В плевре обычно довольно большая полость; воспалительное состояние ее все время поддерживается повторным инфицированием, источником которого может быть нередко сама плевра; из ее глубоких слоев в полость поступают микробы в результате прорыва милиарных абсцессов (О. Л. Покровская), или инфекция поддерживается инородными телами, остеомиэлитом и др.
Эти формы отличаются чрезвычайным упорством и тяжестью течения, плохо поддаются лечению, несмотря на самые радикальные виды оперативных вмешательств. Однако если удалось ликвидировать источник инфекции, то и они переходят в более спокойное течение и могут давать удовлетворительный прогноз.