В других случаях
В других случаях хроническая эмпиема протекает с явлениями нарастающего истощения. Борьба с этим видом хронической эмпиемы плевры иногда чрезвычайно трудна, и, несмотря на все принимаемые меры, исход нередко может быть летальным. Инертность, апатия, неподвижность й прикованность к постели, отсутствие аппетита, постоянное ощущение холода и познабливание при сравнительно невысокой температуре, но значительном гнойном отделяемом из полости и развитие явлений гипо-протеинемии характерны для таких раненых.
Далеко не всегда клиническая картина хронической эмпиемы укладывается в рамки этих основных форм. Во многих случаях наблюдаются смешанные, переходные и стертые формы.
Течение хронической эмпиемы плевры во многом зависит от индивидуальных особенностей организма, общего состояния раненого, его сопротивляемости инфекции, возраста и пр. Однако характер и тяжесть процесса стоят также в зависимости от обстоятельств, способствовавших переходу эмпиемы в хроническое состояние, и причин, поддерживающих ее и оставшихся неустраненными. При больших полостях спадение легкого и смещение средостения выражены сильнее, расстройства дыхания и сердечнососудистой системы более значительны, плевра на большом протяжении вовлечена в процесс, и обострения ее воспаления наступают гораздо чаще. В этом отношении наиболее тяжелым течением отличаются тотальные и субтотальные эмпиемы, чаще всего возникающие на почве вторично открывшегося пневмоторакса, при раннем его возникновении и особенно при высоком расположении раны открытого пневмоторакса,
Значение размеров полости эмпиемы в клиническом течении подтверждается следующими данными, полученными при изучении динамики расправления легкого при эмпиемах: чем больше полость, тем с большим трудом идет расправление легкого и тем длительнее течение процесса.
Таким образом, полное расправление легкого при тотальных эмпиемах плевры к началу 6-го месяца ее существования наступает только в 54,2% -всех тотальных эмпием, в то время как при субтотальных оно наблюдается в 69,2%, при больших осумкованиых — в 72,3% и при малых осумкованиых — в 92,2%. В начальном периоде эмпием (на 2—3-м месяце) эта разница в динамике расправления легкого еще более значительна.
В какой мере многокамерность полости эмпиемы отражается на ее течении, показывает следующий пример.
X. 14/11 1945 г. был ранен в левую половину груди. Ранение слепое оскилочное z открытым пневмотораксом. Рана грудной стенки была ушита. Б дальнейшем образовался многокамерный гемоторакс с переходом в омпиему. 7/III операция — удаление металлического осколка, частично вклинившегося в легочную ткань; закрытый сифонный дренаж. Вес время высокая температура, большие задержки п-гоя, плохое общее состояние. 20/IV, ввиду наличия многокамерной емпиемы, произведена операция до А. В. Вишневскому с масляно-бальзамической тампонадой. Однако состояние раненого существенно не улучшилось: ои продолжал лихорадить, оставались задержки гноя, прогрессировало истощение. 30/Х, ввиду наличия стойкой остаточной полости с двумя камерами, была произведена лестничная торакопластика с резекцией восьми ребер (от II до IX ребра включительно). Наступило заживление, тем не менее через (Р/а месяца вновь была обнаружена спереди одна камера, и только после нового оперативного вмешательства наступило окончательное выздоровление.
Чаще течение хронической, эмпиемы отягощается открывающимися в полость плевры плевро-бронхиальными свищами, особенно множественными.
Помимо неблагоприятного влияния на расправление легкого, они являются источниками повторного инфицирования плевральной полости, причем тем чаще, чем в более крупном бронхе располагается свищ и чем больше величина его отверстия. Бронхиальные свищи мелкого калибра в этом отношении более доброкачественны: они обычно сами закрываются, а многие из них остаются и вовсе нераспознанными (капиллярные свищи). Распознать бронхиальный свищ во многих случаях удается еще в стадии острой эмпиемы, но чаще когда эмпиема уже приняла хроническое течение. При их появлении происходит ухудшение общих и местных симптомов эмпиемы, обычных для каждого обострения плеврального процесса.