Лечение хронической эмпиемы плевры
Лечение хронической эмпиемы плевры после огнестрельных ранений груди различно, в зависимости от периода заболевания. В первом периоде, когда еще не обозначился переход хронической эмпиемы во вполне сформированную остаточную полость, легкое еще способно расправиться и полость эмпиемы может самостоятельно облитерироваться.
Во втором периоде, когда остаточная полость уже окончательно сформировалась, изменения плевральных листков имеют явно необратимый характер и когда легкое замуровано в сращениях, полость самостоятельно облитерироваться пе может, и ликвидация ее возможна только оперативным путем.
Длительность первого периода определяется первыми 5—6 месяцами от начала нагноения плевры. Этот период является наиболее ответственным, так как при правильной и настойчивой терапии в значительном числе случаев можно добиться выздоровления применением консервативных методов лечения. Основное внимание должно быть обращено на состояние дренирования плевральной полости. При правильном дренировании полость должна оставаться все время свободной от гнойного содержимого, что следует контролировать рентгеноскопическим исследованием (отсутствие горизонтального уровня). Даже небольшие задержки гноя отрицательно влияют на расправление легкого.
Недостатки в дренировании, а вследствие этого задержки гпоя могут объясняться разными причинами. При открытом дренировании они нередко возникают из-за слишком коротких дренажных трубок, легко выскальзывающих из плевральной полости или вовсе не доходящих до нее. Чаще же применялись чрезмерно длинные трубки — в 18—20 см и более. Введенные глубоко в плевральную полость, они перегибались или выступали над уровнем жидкости и не обеспечивали непрерывного оттока гноя. Дренажная трубка должна входить в полость не более чем на 3—4 см, иметь правильное косое направление, не перегибаться внутри и не оказывать давления на легочную ткань. Довольно часто задержка оттока гноя происходит от сдавления дренажной трубки ребрами, вследствие сближения ребер и сужения межреберных промежутков, Сдавление при этом может быть настолько значительным, что каждое извлечение и введение дренажа производится с большим трудом, сопровождается сильными болями и кровотечением из поврежденных грануляций. Давление дренажа на межреберный нерв вызывает межреберные невралгии, не дающие больному покоя. Применение твердых,, несгибающихся дренажных трубок нисколько не меняет дела. Улучшение дренирования в этих случаях должно быть достигнуто только путем расширения торакотомического отверстия с дополнительной резекцией одного или двух ребер. Иногда дренирование протекает неудовлетворительно вследствие прорастания грануляций в отверстия дренажной трубки на протяжении плеврального свища, В этих случаях целесообразно вообще не вырезать отверстий в той части дренажа, которая проходит в толще грудной стенки,
При каждой перевязке дренажную трубку следует извлекать, тщательно очищать, промывать, кипятить и после введения в плевральную полость хорошо закреплять на грудной стенке.
При закрытых методах лечения эмпиемы плевры закупорки наблюдаются чаще, так как диаметр употребляемых для этого трубок обычно меньше, а в плевральной полости гораздо больше имеется сгустков и свертков фибрина. Для наблюдения за током жидкости на протяжении резиновой трубки, идущей от плевральной полости к гноеприемнику, должны быть вставлены одна или две контрольные стеклянные трубки. При попадании сгустков система в этих местах разобщается и сгустки удаляются. Введение дренажной трубки в полость эмпиемы при закрытом дренировании производится примерно на ту же глубину, что и при открытом методе, или на 1—2 см глубже. Более глубокое введение в плевральную полость дренажа (до 25 см), рекомендуемое Б. Э. Линбергом при вакуумтерапии, в целях устранения возмояшого образования изолированной остаточной полости в верхних отделах плевры из-за неравномерного и более быстрого расправления легкого в нижних отделах имеет значение только в раннем периоде применения вакуумтерапии. Позднее, в стадии хронического процесса, в этом нет необходимости. Эффективное дренирование при закрытых методах достигается лишь при условии надежной герметизации как в ране, так и во всей системе трубок, вакуумсосудов, гноеприемника и пр. Степень создаваемого отрицательного давления контролируется присоединением к системе простого V-образного манометра. Средний медицинский персонал и сами больные должны быть хорошо ознакомлены с принципами закрытого дренирования, для того чтобы во-время определять перебои и недостатки в действии закрытой дренажной системы.
Не представляет больших затруднений и устранение задержек гноя, происходящих в результате допущенных ошибок в выборе места для наложения торакотомического отверстия.
При полулежачем положении, в котором пребывают раненые при эмпиеме плевры, наиболее благоприятным местом для дренирования является восьмой межреберный промежуток по задней подмышечной линии. Поэтому лучше всего в типичных случаях резецировать VIII или IX ребро. При этом, с одной стороны, устраняется опасность образования кармана ниже торакотомического отверстия, с другой — не создается препятствий для оттока гноя со стороны высоко стоящей при хронической эмпиеме диафрагмы. То же самое касается дренирования полости через рану при открытом пневмотораксе. В каждом таком случае, как только выясняется, что дренирование неэффективно из-за невыгодного, неудачного расположения торакотомического отверстия и хроническое течение процесса обусловлено этим обстоятельством, не следует медлить с производством дополнительной операции резекции ребра. Операции должна предшествовать повторяемая несколько раз и производимая до перевязки контрольная рентгеноскопия, для того чтобы точно определить наличие и расположение горизонтального уровня и дна полости. Не так редко наблюдаются случаи, когда задержка гноя, помимо заднего кармана, обычно расположенного ниже плеврального свища, происходит еще в переднем кармане, образовавшемся в связи с высоким стоянием диафрагмы. При значительной глубине переднего кармана не удается достигнуть хорошего опорожнения его, если не наложить дополнительно торакотомическое отверстие спереди.