Торакопластика
Из существующих методов оперативного лечения остаточных полостей хронической эмпиемы торакопластика считалась наиболее рациональным и радикальным методом.
Она насчитывает более 75 лет давности, и первое ее применение по существу совпадает с применением операции торакотомии с резекцией ребра при лечении эмпиемы плевры, когда было замечено западепие грудной клетки на местах резецированных ребер. Вскоре последовало предяо-жение резецировать ребра выше и ниже торакотомического отверстия и в различных других вариациях. В настоящее время насчитывается свыше 60 различных модификаций операции торакопластики.
Причина этого многообразия кроется в различии этиологических и патогенетических факторов хронической эмпиемы, вариабильности при ней иатологоанатомических изменений, отсутствии точных показаний для каждого из способов в отдельности.
Еще недавно высокая послеоперационная летальность удерживала хирургов от широкого применения торакопластики. Во время Великой Отечественной войны, благодаря более тщательному отбору и подготовке раненых к операции, усвоению техники выполнения ее, больших возможностей предупреждения и борьбы с послеоперационным шоком, летальность снизилась во много раз. Однако и в настоящее время следует проявлять большую осторожность, когда речь идет о раненых в возрасте свыше 40лет или когда у них имеются заболевания сердечно-сосудистой системы и паренхиматозных органов, особенно при больших остаточных полостях. То же относится и к раненым, истощенным длительным течением гнойного процесса, с пониженной общей сопротивляемостью. Недостаточная критическая оценка состояния раненого, его индивидуальной выносливости может привести к катастрофе.
В связи с такого рода опасностью уже давно возникло стремление определить общую сопротивляемость и выносливость организма больных и раненых еще до операции.
Помимо хорошо известных функциональных проб (Штанге, Генчи, Валединского, Мартине и др.), у раненых, намеченных к операции, производилось функциональное обследование, состоявшее из определения частоты дыхания, пульса, жизненной емкости легких, легочной вентиляции и артериального давления до и после нагрузки. В дополнение к этому определялось венозное давление, скорость кровотока и учитывались данные электрокардиографии. По мнению И. Н. Ищенко, у всех раненых с гнойно-воспалительными процессами в плевре и легких имеется значительное нарушение водного баланса, Тест Олдрича может слуячить показателем степени выносливости больного и подготовленности его к операции.
Были предложены также специальные способы обследования. Например, для определения тяжести гнойной инфекции производили исследования РОЭ с прибавлением лизатов: при выраженной гнойной интоксикации РОЭ в присутствии лизатов не только не замедлялась, но иногда даже ускорялась; наоборот, при приближении к норме наблюдалось замедление ее почти вдвое (A.M. Ефман). Д. И. Криммер предлагал определять степень гипопротеинемии у раненых, причем при эмпиеме плевры показатель содержания белка в 33,3% случаев являлся неблагоприятным (ниже нормы). Б. Э. Линберг рекомендовал с той же целью производить кожную пробу с трепановой синью для установления состояния ретикуло-эндотелиальной системы, определять белковый и водный обмен у раненых с выяснением степени пония«шия или повышения альбуминовых и глобулиновых фракций белка крови, выяснять степень аноксемии путем исследования газов крови, скорости кровотока, венозного давления, капилляроскопии и др.
Большая часть хронических эмпием плевры, как показывает опыт, ликвидировалась без применения оперативных вмешательств в сроки от 3 до 5 месяцев, так как легкое в течение этого времени еще сохраняло способность к расправлению. Исходя из этого опыта, следует заключить, что нет оснований предпринимать такие тяжелые операции, как торакопластика, в ранних, сравнительно свежих случаях хронической эмпиемы. Большинство хирургов считает, что торакопластика показана в более поздние сроки — не раньше 5—6 месяцев от начала гнойного процесса в плевральной полости. Ниже приводятся данные, полученные на основании наблюдений над динамикой изменения полости вмпиемы к началу 3-го и 6-го месяца от момента el зникновения гнойного процесса.
Таким образом, в период между 3-м и 6-м месяцем число облитераций полости эмпиемы плевры без применения радикальных операций удвоилось.
Из многочисленных видов и модификаций операции торакопластики за время войны применялись главным образом три основных типа: 1) экстраплевральная, 2) интраплевральная с продольным рассечением ложа резецируемых ребер {лестничная торакопластика) и 3) интраплевральная с удалением всей стенки остаточной полости по типу операции Шеде.