Анаэробный плеврит
При проникающих ранениях груди, протекающих с тяжелыми нарушениями сердечно-сосудистой и дыхательной системы, на фоне расстройств, вызываемых осложнениями гемо- и пневмотораксом, трудно уловить черты, специфичные для анаэробной инфекции. Если распознавание анаэробного процесса на грудной стенке не представляет особых затруднений, то в плевре или легком такое распознавание является значительно более трудной задачей. Анаэробная инфекция плевральной полости, являясь предметом отдельных казуистических сообщений, до настоящего времени была мало изучена.
Во время первой мировой войны возможность развития анаэробной инфекции в плевре и легком вообще подвергалась сомнению. В настоящее время можно считать, что осложнение проникающих ранений груди анаэробной инфекцией доказано прижизненным и посмертным-бактериологическим контролем и соответствующими клиническими исследованиями.
При анаэробной инфекции процесс в легком распространяется по мышечным пространствам, вокруг сосудов и нервов, т. е. по соединительной ткани, которой в легком сравнительно мало. Богатая кровеносными сосудами и хорошо вентилируемая ткань легкого, казалось бы, не должна явиться благоприятной почвой для развития анаэробной инфекции. Возможно, что по отношению к анаэробной инфекции легкое действительно более устойчиво, чем плевра, по для клинической практики едва ли имеет особое значение, где развился первично-анаэробный процесс — в легочной ткани или в плевральных листках. Скопление крови в замкнутой плевральной полости, нередко осумкованное или вследствие закрытия плевральной раны ие сообщающееся с внешним воздухом, в сочетании с наличием участков кровоизлияния, ателектаза, массивного коллапса легкого, нежизнеспособных тканей, сгустков крови, инородных тел и пр. создает достаточно предпосылок к развитию анаэробной инфекции.
Первые указания о возможности развития подобного рода осложнений принадлежат А. Чугаеву (1901), который (правда, недостаточно четко) диференцировал эту форму от клапанного пневмоторакса.
Н, А. Щеголев (1902) особо выделил гнойно-гнилостные плевриты, содержащие шоколаднобурый гной, смешанный с газами и распространяющий отвратительный запах. Уже тогда он совершенно правильно оценил трудности бактериологической диагностики из-за многообразия бактериальной флоры, а также из-за наличия таких видов микробов, которые «трудно поддаются определению на питательных средах, употребляемых современной бактериологией').
Однако эти работы не получили широкой известности, и в дальнейшем указания об этом встречаются лишь у В. А, Оппеля, который, характеризуя течение проникающих огнестрельных ранений грудной клетки во время первой мировой войны, писал, что ему приходилось наблюдать «бурно развивающиеся гемолитические плевриты, с которыми нельзя было справиться». Правильно оценивая тяжесть их течения, В. А. Оппель предлагал самую активную тактику по отношению к такого рода осложнениям: «Хирург не должен плестись в хвосте у инфекции, а своевременной операцией предупредить ее». Не называя эти формы анаэробными и не занимаясь их бактериологическим изучением, В. А. Оппель все же имел в виду именно эти грозные осложнения и правильно оценивал их опасность.
Вслед за этим появились отдельные сообщения казуистического характера, не всегда достаточно четко подтверждаемые бактериологическими и клиническими данными. Было установлено все же, что среди микробов, инфицирующих гемоторакс, в 44,0% встречаются газообразующие штаммы, обусловливающие наличие газового пузыря, определяемого при рентгеноскопии над горизонтальным уровнем жидкости.
Таким образом, на основании опыта первой мировой войны можно было вывести заключение, что развитие анаэробной инфекции возможно и в плевральной полости. Наличие анаэробной флоры далеко не всегда обозначает развитие анаэробного процесса. Опыт последних лет с убедительностью показал, что частота анаэробного загрязнения огнестрельных ран значительно превышает частоту развития анаэробного процесса. Несмотря на то, что инфицирование легкого и плевры различными видами анаэробных микробов наблюдается довольно часто, развитие анаэробной инфекции в грудной полости наблюдается значительно реже, чем в жировой клетчатке или мышцах. Необходимо наличие травмированных, нежизнеспособных тканей и малого доступа кислорода. Анаэробные микробы размножаются в свежеизлившейся крови, а иногда попадают в кровяные сгустки. Небольшие количества газа вначале растворены в жидкости, а затем собираются над ней в виде газового пузыря и начинают сдавливать легкое.