Электрокардиограмма и исследование гемодинамики у таких раненых дают возможность подтвердить диагностику. Микробы, гнездящиеся вокруг инородного тела, расположенного в перикарде или в поверхностных слоях мышцы сердца, могут поддерживать такое хроническое гнойное воспаление, приводя иногда к образованию гнойных свищей. Фистулогра-фия у таких раненых позволяет установить точный диагноз.
Более редко наблюдались гнойные перикардиты, протекавшие по типу рецидивирующих и носивших особенно тяжелый характер, если микроорганизмы, занесенные в перикард инородным телом, относились к группе анаэробной или гнилостной микрофлоры.
Ш. 30/IX 1944 г. получил множественные осколочные ранения головы, груди, верхних и нижних конечностей. Имелись умеренные явления шока. По данным карты передового района, отмечалось нарастающее тяжелое состояние: одышка, частый аритмичный пульс, высокая температура (до 39°) с суточными колебаниями до 1,5?. Через 10 дней после ранения появились отеки лица и конечностей; в дальнейшем возникли асцит и цианоз. Для выяснения причин тяжелого состояния производились-повториые пункции плевры, при которых обычно получали по нескольку кубиков кровянистой жидкости; была произведена энуклеация разрушенного левого глаза. Эти мероприятия ав принесли облегчения раненому. Только через 24 дня после ранения (24/Х) при рентгеноскопии установлен диагпоз пиевмоперикардита. Б сердечной сорочке обнаружено значительное количество газа и жидкости, дающей волнообразные колебания.
Было определено значительное увеличение сердца — расширение его границ, глухие тоны и шум плеска на уровне четвертого межреберья.
При учете всех клинических данных терапевтом было сделано заключение о наличии тампонады сердца,
При пункции перикарда (в шестом межреберье на 2 см кнаружи от левой грудин-ной линии) получено 110 см3 жидкого зеленоватого гпоя. На следующий день произведена перикардиотомия, при которой выпущено около 1 л зеленоватого гноя с обычным запахом. Установлен дренаж перикарда (при помощи резиновой трубки). Через 2 недели после операции, по данным рентгеноскопии, отмечено значительное уменьшение первоначально констатированного размера сердца — сокращение его границ, но при наличии поверхностной и ослабленной пульсации.
Несмотря на созданный при операции свободный отток гноя из перикарда, общее состояние больного и после операции оставалось тяжелым. Попрежнему отмечалась высокая температура со значительными суточными колебаниями и изменения крови: гипохромная анемия, повышенная РОЭ (до 56 мм в час) и лейкоцитоз [до 13 500) со сдвигом лейкоцитарной формулы влево (до 20% палочкондерных форм). Имелась тахикардия, одышка, отеки, асцит.
Артериальное давление — 140/118 мм ртутного столба с малой пульсовой амплитудой.
Охарактеризованные выше изменения как общего состояния, так и состояния сердечно-сосудистой системы были обусловлены хроническим гнойным процессом перикарда, длительное время не затихавшим и после перикардиотомии. При перевязках в ране отмечались некротически измененные фасции и значительное количество гноя, покрывающего сердце. Только с конца декабря (т. е. через два месяца после установления перикардита) началось постепенное рубцевание раны, в центре которой остался свищ; через него н продолжал выделяться гной в значительном количестве. Температура установилась на субфебрильных цифрах. Значительно уменьшились тахикардия и одышка, постепенно исчезли отеки и асцит.
В этот период, по данным рентгеноскопии, впервые было обнаружено инородное тело, локализующееся в полости левого желудочка.
Через 5 месяцев больной начал ходить.
Через 7 месяцев поеле ранения (5/1V 1945 г.) вновь повысилась температура, появилось общее педомогание, тахикардия, одышка. При рентгеноскопии над диафрагмой были обнаружены небольшой газовый пузырь и горизонтальный уровень жидкости; возникло подозрение на абсцесс легкого.
11/IV раненый был переведен во вторую факультетскую хирургическую клинику Военно-медицинской академии имени С. М. Кирова. При обследовании в клинике установлено: общее состояние раненого средней тяжести; пульс ритмичный, удовлетворительного наполнеиия, 96—118 в минуту, частота дыхания 28 в минуту. Размеры сердца значительно увеличены (верхняя граница сердечной тупости — третье меж-реберье, левая — па один поперечный палец не доходит до передней подмышечной линии, правая — па два поперечных пальца кнаружи от правой грудинной линии). Тоны сердца глухие, пальпация области печени болезненна, край ее прощупать не удается. Отеки и асцит отсутствуют.
При рентгеноскопии: сердце значительно увеличено в поперечнике, особенно влево; сердечная талия сглажена, пульсация вялая. На фоне сердечной тени справа спереди определяется осумкованныи карман с газом и горизонтальным уровнем жидкости на IV ребре по парастернальпой линии.
При пункции перикарда, произведенной в пятом межреберье справа, на 2 см отступя от правого края грудины, первоначально получен газ, затем гной темнокоричне-вого цвета с неприятным запахом.
Под местной анестезией вскрыт перикард (в пятом межреберье справа); выделилось большое количество гноя. В полости перикарда обнаружены спайки ячеистой структуры; мышца сердца покрыта толстым сдоем фибринозного налета. В полость перикарда введен дренаж.
После операции состояние больного очень тяжелое. Пульс 140 в минуту, плохого наполнения; иногда отмечается появление парадоксального пульса; частота дыхания — 40 в минуту.
Артериальное давление — 90—85/60 мм ртутного столба (по Короткову), венозное — 158 мм водяного столба при скорости кровотока 26 секунд.
По данным электрокардиограммы, снятой через несколько часов после операции, установлены изменения, подобные тем, которые наблюдаются при острых нарушениях коронарного кровообращения в области питания правой коронарной артерии. Вольтаж зубца .Rj снижен, нисходящее его колено срезается смещенным вверх интервалом RTZ, который переходит в глубокий отрицательный зубец Ts. Зубец Т3 почти изо-электричен, зубец Тх положительный, но измененный по форме. Интервал STX смещен вниз и непосредственно переходит в зубец Тг. Эти изменения в основном обусловлены острым воспалительным процессом в перикарде, наиболее интенсивным в зоне внедрения инородного тела, которое в этот период определялось в полости перикарда над задне-пижней поверхностью сердца, несколько левее срединной линии,
Послеоперационное течение осложнилось правосторонним гнойным плевритом.
Только с июня температура установилась на субфебрильных цифрах, сократились границы сердца, постепенно уменьшились и затем исчезли отеки и асцит, значительно улучшился состав крови.
По гемодинамическим показателям этого периода имелось некоторое снижение пульсового давления, умеренное повышение венозного давления и замедление скорости кровотока.
Артериальное давление —112/85—90 мм ртутного столба (по Короткову), венозное — 134 мм водяного столба при скорости кровотока 17 секунд (при частоте пульса 108 ударов в минуту и дыхании 24 в минуту),
Изменения электрокардиографической кривой держались длительное время. Это давало основание предполагать о наличии значительных поражений сердечной мышцы (абсцессы, некрозы миокарда), как можно думать, обусловленных анаэробным перикардитом.
При электрокардиографии, произведенной 3/VI 1945 г., было установлено, что еще сохранялись глубокие отрицательные зубды Т% и Тг нри положении интервалов STt, STt на изоэлектрическом уровне. Значительно снизился вольтаж зубца lix, зубец Г, положительный. В отведении CRi зубцы Т отрицательные, в отведении СТ2 положительные.
В области послеоперационной раны (после перикардиотомии) образовался свип; с гнойным отделяемым. Особенностью последующего течения являлась неустойчивость, лабильность сердечно-сосудистой системы. Тахикардия и одышка, отмечавпгаеся даже в покое, значительно усиливались хотя бы при небольших физических напряжениях.
Кроме того, на фоне постоянно субфебрильной температуры возникали ее периодические повышения, которые сопровождались ухудшением как общего состояния больного, так и состояния сердечно-сосудистой системы — нарастанием одышки и тахикардии.
В декабре было произведено выскабливание свища, которое не дало существенных результатов.
В марте произведено иссечение свища. Свищ длиной около 10 см пролегал в слое резко утолщенного перикарда (до 1 см) и вел к металлическому инородному телу, которое лежало в ограниченной полости, содержавшей небольшое количество гноя. Свищ был иссечен, инородное тело (0,5 х 0,5 х 0,3 см) удалено.
При посеве с инородного тела обнаружена та же микрофлора, которая была выделена при посевах гноя из полости перикарда (анаэробный стрептококк и гнилостный стафилококк).
Свищ закрылся. Установилась нормальная температура, исчезли изменения крови. Значительно улучшилось функциональное состояние сердечно-сосудистой системы, Все же оставалось умеренное увеличение сердца за счет левого желудочка я приглушение тонов (особенно на верхушке).
По данным электрокардиограммы, имелось выраженное отклонение оси сердца влево при наличии отрицательного зубца Тг, который пе изменялся и при вдохе; вубец Рг—выше обычного, в грудных отведениях СТЪ и CRk— значительно повышенный вольтаж зубцов Т.
Величины гемодинамических показателей в этот период соответствовали пределам нормы.
Раненый выписан УО/VII 1946 г. в удовлетворительном состоянии.
Кроме описанных выше весьма тяжелых форм хронического гнойного перикардита, наблюдаются и относительно легко протекающие формы в случае, если гнойный процесс ограничен свищом, ведущим к инородному телу.
Л. ранен в марте 1945 г. Входные раневые отверстия расположены: одно во втором межреберье слева по парастернальной линии, другое — в третьем межреберье слева по передней подмышечной линии. Сознания не терял. В течение 3 дней были сильные боли в левой половине грудной клетки. Как только стихли острые явления, через несколько дней после ранения раненый был переведен с ДМП в один из госпиталей тыла, В дальнейшем в течение 10—14 дней со дня ранения отмечал возникновение нарастающей одышки, вынуждавшей его принимать сидячее положение; появились отеки подкожной клетчатки тела и асцит. Температура поднималась до 39° со значительными суточными колебаниями.
Причину тяжелого состояния раненого связывали с предположенным у него левосторонним гемотораксом, по поводу которого предпринимались повторные безрезультатные плевральные пункции. Только спустя 5 недель (со дпя ранения) была произведена пункция перикарда. Обнаружен гной, произведена перикардиотомия, и введен дренаж в полость перикарда. Несмотря на созданный свободный сток гноя, асцат и отеки держались еще 3-—4 недели.
В дальнейшем больной в течение 5 месяцев находился в госпитале вследствие юличия гнойного свища, который образовался в области операционного рубца (соответственно положению дренажа, введенного в перикард).
В августе раненый выписался из госпиталя. До февраля 1946 г. сохранялось вполне удовлетворительное самочувствие; отмечалась лишь умеренная одышка при физическом напряжении.
В феврале открылся гнойный свищ, несколько усилилась одышка, появились небольшие болевые ощущения в области сердца и сердцебиения даже в связи с умеренной физической нагрузкой (была определена инвалидность II группы).
18/XI1 поступил во вторую факультетскую хирургическую клинику Воепио-медицивской академии.
Обследование при поступлении раненого в клинику: пульс 76—80 в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения, частота дыхания 18 в минуту. На меси удаленных ребер (при перикардиотомии} — пульсация сердца с. втягиванием грудной стенки при систоле.
Поперечник сердца расширен (отмечается его митральная конфигурация]; топы сердца нормальной звучности. Шум трения перикарда не выслушивается. При фистулографии контрастное вещество по раневому каналу доходит до инородного тела, определяемого в мышце верхней части передней стенки левого желудочка.
По данным электрокардиограммы синусный ритм R— if = 0,80 — 0,82 секунды, PQ = 0,2 секунды, QRS = 0,0Ё секунды, QRST — 0,36 секунды; установлена стойкая деформация желудочкового комплекса в результате рубцовых изменений миокарда в зоне повреждения его инородным телом. Вольтаж зубца R значительно снижен во всех отведениях. В первом отведении отмечается небольшое утолщение его вершины. Зубец Т% изоэлектрвчен, зубцы Т2, Тг положительные (выше обычного) ;_ интервалы RTSt RT3 несколько смещены вверх, непосредственно переходят в восходящее колено зубца Т2, Т?,- Отчетливо выраженный (патологический) зубец Q^. В грудном отведепии Сй4 зубец Т монофазный, интервал ST смещен вверх в отведении CTS, зубец Г "положительный (рис. 89).
Артериальное давление—105/75 мм ртутвого столба (по Короткову); венозное давление — 130 мм водяяого столба при несколько замедленной скорости кровотока, равной 19 секундам.
Данные исследования крови свидетельствовали о небольшой гипохромной анемии и о незначительно выраженном лейкоцитозе {до 9 500) без сдвига лейкоцитарной формулы. РОЭ 12 мм в час.
Колебания температуры в пределах нормы.
При посеве гноя из свищевого хода рост микробной флоры пе получен.
25/ХП под местным обезболиванием иссечено наружное отверстие свища. По свищевому ходу рассечена рубцово измененная клетчатка средостения, резко утолщенный перикард и рубцово измененная мышца левого желудочка. Зажимом Кохера расширена оставшаяся часть свищевого канала и из глубины последнего извлечено инородное тело размером 0,5 х 1 см, находившееся в мышце передней стенки левого желудочка. Полость выскоблена, освобождена от грануляций.
Посев с осколка обнаружил В. perfringens.
Послеоперационное течеиие без осложнений, только в течение 2 дней повышалась температура. 28/1 1947 г. больной выписан в хорошем состоянии: В этот период исследование крови установило снижение числа лейкоцитов до 7 450. Значительно улучшилось состояние красной крови: гемоглобин 65%, эритроциты 4 300 000.
Артериальное давление— 112/65 мм ртутного столба (но Короткову), венозное — 110 мм водяного столба при скорости кровотока, равпой 13 секундам.
В отклонениях электрокардиограммы не наблюдалось разницы по сравнению с данными, полученными при обследовании раненого в период поступлении в клинику.

Вскрытие гнойников и удаление инородных тел у раненых о хроническим гнойным перикардитом обычно приводят к прекращению нагноения.
Однако изменения, остающиеся в мышце сердца, могут оказаться настолько значительными, что такие больные должны долгое время находиться под особым наблюдением терапевтов и иметь облегченную трудовую нагрузку, тем более что у них всегда возможно возникновение вспышек перикардита. Методика вскрытия гнойных полостей не представляет каких-либо особенностей по сравнению с перикардиотомией, предпринимаемой при острых гнойных перикардитах. Что же касается сопутствующего медикаментозного лечения и режима, то они определяются показаниями и носят по существу симптоматический' характер. В ряде случаев и до перикардиотомии, и после нее представляется целесообразным применение пенициллина (сульфаниламидные препараты, по понятным причинам, показаны меньше), а в послеоперационной стадии — общеукрепляющей терапии.

После ранений сердца и перикарда, даже у тех раненых, у которых ранение протекало гладко, полость перикарда частично или полностью облитерируется, причем сращения в таких неосложненных случаях имеют характер нежных, более или менее эластических и неравномерно расположенных тонких (плоских), структурно однородных образований, по своему строению и локализации мало затрудняющих функцию сердца. В большей степени такие сращения сосредоточиваются в области ранения и в местах скопления крови, т. е. сзади и внизу, и представляют собой по внешнему виду той или иной длины нити, тяжи и пластинки, между которыми находится серозная жидкость. Явлений недостаточности сердца у таких больных обычно не отмечается, и они могут иногда выполнять даже физическую работу.
Серозный, серозно-фибринозный и особенно гнойный перикардит ведет к образованию более грубых сращений, иногда значительно сковывающих движения сердца. Интраперикардиальные сращения, особенно у раненых со слепыми ранениями сердца, обычно сопровождаются и экстр ап ер икардиаяьными сращениями, наиболее мощными в зоне локализации инородного тела и по ходу раневого канала. В этих случаях сердце может быть фиксировано не только к околосердечной сорочке, но посредством экстраперикардиальных сращений — к передней грудной стенке, к легкому, к задней грудной стенке или к диафрагме.
Если сращения имеют множественный распространенный характер, либо очень грубы и плотны, чему способствует наличие инородного тела в мышце сердца или в перикарде, они значительно нарушают функцию сердца, затрудняя не только систолу, но и диастолу.
Иногда при операциях можно наблюдать, как такой тяж во время каждой систолы оттягивает мышцу сердца в виде конуса, тем самым нарушая ее анатомо-физиологическое состояние, извращая ее движения и в конечном итоге обусловливая расстройство функции сердца.
Обширные грубые рубцовые сращения часто проникают глубоко в мышцу сердца, заменяя мышечные волокна рубцом, и сопровождаются, как правило, утолщением перикарда, а нередко фиброзным изменением клетчатки средостения.
Обычно у больных, имеющих ограниченные, умеренно выраженные, а иногда даже значительные, массивные и распространенные, сращения сердца с перикардом и с окружающими органами, при объективном исследовании не обнаруживается каких-либо существенных изменений со стороны сердца. Вместе с тем такие лица предъявляют жалобы, обусловленные недостаточной приспосабливаемостыо сердечно-сосудистой системы к нагрузке, хотя бы незначительной.
Выполнение какой-либо, даже легкой, работы приводит к одышке и неприятным ощущениям в области сердца; появляется быстрая утомляемость при ходьбе, хотя бы на небольшие расстояния. Объективно после небольшой физической нагрузки у таких больных частота пульса достигает 100—120 ударов в минуту и больше и к исходному числу приходит только спустя длительное время. Артериальное давление часто оказывается пониженным главным образом за счет снижения максимального давления. У некоторых больных, имеющих распространенные сращения сердца, при небольшом максимальном артериальном давлении наблюдается несколько повышенное минимальное. Снижение пульсового давления особенно четко выявляется при физических напряжениях, даже незначительных.
Величина венозного давления и скорость кровотока обычно не дают существенных отклонений от нормы. В единичных случаях констатируется неустойчивое венозное давление с тенденцией к умеренному повышению его величины при физическом напряжении.
Однако ни у одного раненого, перенесшего даже тяжелый гнойный перикардит, не были отмечены явления, характерные для так называемого сдавливающего перикардита.

Диагностика сращений перикарда весьма трудна.
Типичные симптомы, характерные главным образом для медиастино-перикардитов (систолическое втягивание передней грудной стенки, парадоксальный пульс, набухание шейных вен и ограничение расширения грудной клетки в области грудины во время вдоха и др.), наблюдались только в единичных случаях и то в слабо выраженной, стертой форме. Иногда, по данным рентгенограммы, а также рентгенокимограммы, указывающим на изменения контуров или зубцов в области отдельных участков сердца (чаще в области верхушки сердца), представляется возможным диагносцировать локализацию наиболее мощных сращений, локализующихся по ходу раневого канала и чаще в области инородного тела.
Электрокардиограмма не дает типичных изменений, которые позволили бы диагносцировать даже значительные сращения перикарда (без текущих воспалительных процессов в ' нем). Электрокардиографические изменения в этот период обычно обусловлены наличием рубцов, образовавшихся в участках поврежденного миокарда в результате ранения. Нужно лишь отметить определяемые у многих больных при электрокардиографических обследованиях изменения в третьем отведении при вдохе: появление отрицательного зубца Т или значительное его углубление (в том случае, если ранее уже имелся отрицательный зубец Т3) при наличии некоторого смещения (чаще вверх) интервала R(S)T. Эти изменения, невидимому, обусловлены главным образом наличием наружных сращений перикарда.
В диагностическом отношении по клиническим симптомам большое значение имеет отсутствие выраженного нарушения размеров сердца при наличии отчетливой функциональной недостаточности сердечнососудистой системы, которая выявляется обычно при обследовании больных в сравнительно поздние сроки после ранения. В этот период, .как правило, на операции, предпринимаемой для удаления инородного тела, находят наружные и внутренние сращения перикарда той или иной локализации и мощности.
А. получил слепое ранение осколком 19/YI 1943 г. в левую половину груди с входным отверстием на уровне VII ребра между задней подмышечной и лопаточной линией. В дальнейшем ранение осложнилось нагноением в плевре. Дренирование полости эмпиемы проводилось через рапу. В этот период каких-либо жалоб на нарушение- деятельности сердца или неприятные ощущения в нем раненый не предъявлял. По выздоровлении был демобилизован и в течение 22/2 лет, Д° мая 1946 г., чувствовал себя совершенно здоровым, даже играл в толейбол, участвовал в соревнованиях,
В мае впервые возникли болевые ощущения в области сердца, беспокоившие преимущественно в ночное время. С этого же времени появились приступы сердцебиения типа пароксизмальной тахикардии, по поводу чего больной поступил в клинику (Киргизский медицинский институт), где впервые был обнаружен осколок в сердце.
Во вторую факультетскую хирургическую клинику Военно-медицинской академии поступил в ноябре 1946 г. с жалобами па боли в сердце, сердцебиение и одышку, которые он и лечившие его ранее врачи связывали с наличием осколка в сердце, Пульс 86 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения. Дыхание 16—17 в минуту. Сердце: незначительное расширение границ влево, тоны приглушены, нечистый первый тон иа верхушке. Печень и селезенка не прощупываются.
Артериальное давление — 105/55—110/60 мм ртутного столба. Венозное давление и скорость кровотока в пределах нормы.
По данным электрокардиограммы, синусовый ритм Р— R =0,70—0,73 секунды; QRS — 0,08 секунды; QRST = 0,32 секунды; PQ= 0,18 секунды. Отклонением от обычной электрокардиограммы являются изменения в третьем отведении, имеется отрицательный аубец Ть, не изменяющийся и при вдохе, и зубец Qz. В грудном отведении СТЪ аубец Т повышенной амплитуды. Данные свидетельствуют о небольших очагоэых изменениях миокарда в зоне локализации инородного тела, а также, возможно, частично связанные и с наличием главным образом экстраперикардиалышх сращений, наиболее мощных в этой области (не изменяющийся при вдохе отрицательный зубец Ть).
Рентгеноскопически: сердце по форме, величине и пульсации без особых отклонений. У нижнего контура сердечной тени влево от средней линии проицируется в перикарде тень металлического осколка размером 0,7 х 1,1 см, частично вклинившегося в мышцу передней стенки правого желудочка у места перехода в нижнюю диафраг-мальную поверхность вблизи левого желудочка.
29/XI больной был оперирован: удален осколок из передней стенки правого желудочка, в полость которого он частично проникал.
Была обнаружена полная облитерация полости перикарда, причем в области верхушки и диафрагмальной поверхности сердца сращения были плотными, а в остальных участках — рыхлыми.
В январе 1947 г. больной был выписан из клиники при наличии следующих данных: пульс 86 ударов в минуту, ритмичный; дыхание 16 в минуту. Границы сердца без особых изменений. Тоны сердца чистые, шумов не определялось: край печени ие прощупывался. Артериальное давление — 100—108/70 мм ртутного столба, венозное — 122 мм водяного столба при скорости кровотока 14 секунд. Незначительные изменения электрокардиограммы, отмеченные вскоре после удалепия инородного тела, исчезли. Имелись сдвиги, указывающие па небольшое очаговое поражение миокарда, связанное с наличием старых рубцов.
Субъективно больной отмечал значительное улучшение, хотя неприятные ощущения" в области сердца остались.
В октябре больной снова поступил в клинику по поводу неприятных ощущений в области сердца, которые беспокоили его преимущественно при физических напряжениях.
Болей и сердцебиений тина пароксизмальной тахикардии, имевших место до операции, больной не отмечал.
При обследовании было найдено: пульс 72—82 удара в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения; дыхание 17—18 в минуту. Определялась умеренно выраженная функциональная недостаточность еердечно-сосудистоисисхемы (тахикардия,одышка, которые длительно держались при применении функциональных проб). Объективные данные со стороны сердца были такими же, что и при выписке, т. е. в январе 1947 г.
Артериальное давление-—110/60 мм ртутного столба, венозное — 116 мм водяного столба при скорости кровотока 14 секунд.
На электрокардиограмме были обнаружены небольшие очаговые изменения миокарда, по существу не отличавшиеся от предыдущих.
Рентгеноскопически сердце по форме и величине в пределах нормы; усиленная пульсация.
22/Х была произведена операция под местным обезболиванием новокаином (0,5% 200 см3 и 0,25% 200 см3). Разрез по ходу пятого реберного хряща слева с иссечением старого послеоперационного рубца. Резецированы V и VI ребра на протяжении 6—7 см. Обнаружены значительные сращения перикарда с грудной стенкой (рис, 90), После вскрытия перикарда между ним и сердцем были обнаружены плотные сращения иа всем протяжении, за исключением верхних отделов, где сращения были рыхлыми. Спайки были разделены, рубцово измененная часть перикарда иссечена. Была вскрыта диафрагма. Извлечен большом сальник и подшит сначала к задней части перикарда, а затем к краям дефекта передней части перикарда. Таким образом, правый и левый желудочек почти на всем протяжении оказались окутанными сальником. Ножка сальника подшита к диафрагме тремя отдельными швами (во избежание его смещения). Между перикардом и грудной стенкой подшита прокладка жира, окружающего перикард. Рана послойно зашита наглухо.
В послеоперационном периоде развился перикардит, левосторонний гемоторакс. Пункцией эвакуировано 550 г геморрагической жидкости, посевы которой оказались стерильными.
Рентгеноскопически определялся пневмоперитонеум (серповидное просветление под правым куполом диафрагмы).
Изменения электрокардиограммы этого периода были обусловлены возникновением острого воспалительного процесса в перикарде в результате оперативного разъединения сращений перикарда. Особенностью их явились смещения вверх интервалов R(S)T во всех отведениях (наиболее отчетливо выраженные во втором отведении). Зубец Ту положительный; зубец У2 во втором отведении и в отведении CR4 имеет моно фазный вид; зубец Ть почти изоэлектричен. Несколько уменьшился вольтаж зубцов Rlt Д2 (рис, 94 и 95). При последующих обследованиях было отмечено довольно быстрое (10—12 дней) восстановление электрокардиографической кривой до состояния, соответствующего исходной электрокардиограмме дооперационного периода.
На 6-е сутки после операции воздух в брюшной полости рассосался, явления перикардита исчезли. Б течение первых двух недель больного периодически беспокоили ноющие боли в области сердца и боли в эпигастральной области, появлявшиеся тотчас после приема пищи.
Рентгенологическое исследование, произведенное через 4 месяца после операции, доказало, что сердце незначительно увеличено в поперечнике, пульсация ого ритмичная, учащенная, умеренная по силе. Перикардо-диафрагмальные сращения между передней частью 'основания сердца и диафрагмой. Плевро-диафрагмальные сращения с обеих сторон.
Через 4 месяца после операции больной чувствует себя вполне удовлетворительно; неприятных ощущений в подложечной области, связанных с приемом пищи, не отмечает.

При частичных, а также рыхлых сращениях, как правило, никакого лечения не требуется. Грубые рубцовые сращения, особенно расположенные в области диафрагмы и верхушки сердца, приводят к постепенному ухудшению функции сердца и к значительному понижению работоспособности больного.
В зависимости от состояния больного и места расположения сращений, показана одна из следующих операций: 1) удаление 3—4 реберных хрящей с надхрящницей; 2) передавливайте или алкоголизация диафрагмального нерва; 3) кардиолиз.
С целью сделать грудную стенку в области сердца податливой под местной анестезией иссекаются хрящи III—VI ребра вместе с надхрящницей. Для защиты сердца от случайных ушибов и повреждений область его прикрывается твердой пластинкой из пластмассы, вшиваемой в одежду.
Эта операция показана лишь при образовании обширных сращений сердца с перикардом и передней стенкой грудной клетки.

При сращениях в области диафрагмы более обоснованным является вмешательство на диафрагмальном нерве. Передавливание или алкоголизация его на шее ведет к длительному (до 1 1/2 лет) параличу диафрагмы и тем самым устраняет препятствия систоле сердца. Однако резкий подъем левого купола диафрагмы ставит сердце в поперечное положение, что в известной мере затрудняет его функцию. Паралич диафрагмы оказывается мало эффективным при наличии, наряду с иными сращениями, сращений с задней стенкой, что встречается довольно часто. В таких случаях следует предпочесть кардиолиз.
Однако кардиолиз, производимый типично по Делорму, приводит обычно к повторному образованию еще большего числа сращений. Поэтому при наличии распространенных грубых сращений сердца целесообразно произвести кардиолиз и иссечение рубцово измененного перикарда с последующей пластикой сальником на ножке, как описано выше. В случае существования мощных сращений сердца с передней стенкой целесообразно дополнить, эту операцию удалением реберных хрящей с надхрящницей.

Все швы должны накладываться тонким шелком, который в противоположность кетгуту в первые дни после операции может противостоять повышенному давлению, возникающему в легочной ткани при кашлевых движениях.
Последний ряд швов прикрывается мышечным лоскутом на ножке, выкроенным из соседних мышц. Под лоскут на 48 часов подводится дренаж. Кожа отслаивается на достаточном протяжении, чтобы иметь возможность без усилий стянуть ее края. Во избежание образования гематомы отсепарованные кожные лоскуты во многих местах прорезываются насквозь скальпелем, чтобы через эти отверстия могла свободно выделяться скопившаяся кровь.
Над сшитой поверхностью кожи кладется большой валик из марли, который вдавливается внутрь и закрепляется несколькими перекидными швами из толстого шелка.
Как показывает опыт, операция Абражанова-Лебше является травматичной, что объясняется рядом патологоанатомических изменений, возникающих при решетчатом легком. Обширные кожные рубцы, припаянные к подлежащим тканям, делают необходимым отслаивание кожи на значительном протяжении, так как часть рубцово измененной кожи оказывается непригодной. Резекция ребер, часто спаянных между собой, представляет наиболее трудную и травматичную часть операции. Ребра при длительно протекающих эмпиемах плевры, которые, как правило, предшествуют образованию бронхиальных свищей, теряют нормальную плоско-овальную форму и становятся трехгранными в поперечном сечении. Обычные инструменты, предназначенные для их резекции, оказываются мало пригодными для этой цели. В этих случаях хирург пробует пользоваться щипцами «Пистона, после употребления которых в ране может оказаться немалое число костных осколков. Во избежание образования последних костный массив, с трудом поддающийся резекции, следует выпиливать проволочной пилой.

Отделение деформированных ребер от подлежащих рубцово измененных тканей редко удается тупым путем. Все время приходится работать ножом, так что больной теряет значительное количество крови. Поэтому заранее следует быть готовым к тому, что кровяное давление может резко упасть, и во избежание развития шока с началом операции или во всяком случае при первых признаках падения кровяного давления прибегают U переливанию крови.
Поверхность легкого по выделении оказывается, как правило, покрытой утолщенными плевральными листками, плотно спаянными друг с другом и достигающими толщины от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров. Для того чтобы обеспечить возможность свободной инвагинации легочной ткани, необходимо мобилизовать легкое на значительном протяжении.
При отсепаровке решетчатой поверхности не следует форсировать отделение от подлежащих тканей во избежание вскрытия просвета бронхиальных свищей; но нельзя также инвагинировать значительные участки слизистой поверхности, так как образующийся мешок впоследствии послужит местом скопления секрета,
После операции Абражанова-Лебше первичное заживление наблюдается лишь в 25,0% случаев, поэтому рану всегда следует дренировать. В послеоперационном периоде отмечается тяжелое состояние раненых, у которых в продолжение 10—15 дней, как правило, бывает высокая температура. Рана часто нагнаивается, и приходится частично распускать швы. У некоторых больных в первые 3—5 дней наблюдается кровохаркание, обычно не внушающее опасения. Свищи нередко вновь открываются, и лишь по мере того, как очищается и гранулирует рана, они закрываются вторично.

Обычно свищи закрываются после однократного оперативного вмешательства. Лишь в виде исключения при резких изменениях со стороны грудной клетки и внутренних органов приходится оперировать повторно, как это имело место в следующем наблюдении.
Н. Г. И., 20 лет, ранен пулей 19/П 1944 г. Открытый пневмоторакс, рана грудной стенки ушита. По поводу змпиемы плевры широкая плевротомия. Раскрыта обширная полость эмпиемы плевры с двумя открывающимися в нее брояхо-плевральными свищами. 29/Х1 обширная торакопластика; рана нагноилась, и швы разошлись. В нижнем углу раны образовалась легочная ниша размером 5 x4,5 см. 8/V 1945 г. повторная торакопластика для закрытия легочной ниши. Послеоперационное течение очень тяжелое. Рана опять нагноилась, и швы разошлись.
1/1X поступил в Ленинградский научно-исследовательский институт скорой помощи в удовлетворительном состоянии. Резкая деформация грудной клетки. В нижнем углу раны решетчатое легкое со множественными бронхиальными свищами (рис. 50).
19/IX, т. е. через 575 дней после ранения, произведена операция Абражанова-Лебше (Ю. Ю. Джанелидзе}. Послеоперационное течение тяжелое. В продолжение 10 дней высокая температура, пульс 120 ударов в минуту. Рана нагноилась, швы разошлись. Образовалась большая полость, на дне которой видно решетчатое легкое с бронхиальными свищами. В первые 10 дней 6 раз было произведено переливание крови. Постепенно общее состояние больного улучшалось и стало таким же, каким бдаго до операции. 4/XI 1945 г., т. е. через Й/а месяца, повторная операция Абражанова-Лебше (Ю. Ю. Джанелидзе). Послеоперационное течение первые 6 дней тяжелое. Рана частично нагноилась и зажила вторичным натяжением. Свищи надежно закрылись. Осталась резкая деформация грудной клетки.

Лечение решетчатого легкого со множественными свищами применением мышечного лоскута на ножке было упрощено Ниссеном в 1932 г. В противоположность Лебше Ниссен предложил совершенно отказаться от отсепаровки решетчатой поверхности и ее инвагинации, а накладывать мышечный лоскут непосредственно на решетчатую поверхность легкого. Первый момент операции Абражанова-Ниссена: разрез проводят с таким расчетом, чтобы было удобно образовать лоскут из соседних
мышц; концы ребер резецируют, насколько это необходимо для обнажения решетчатой поверхности легкого.
Второй момент операции: образуют мышечный лоскут на ножке, соответствующий по размерам поверхности решетчатого легкого.
Третий момент операции: мышечный лоскут накладывают непосредственно на решетчатую поверхность легкого со множественными свищами и фиксируют.
Четвертый момент операции: под лоскут подводят дренаж и кожу тщательно зашивают.
Послеоперационное течение почти никогда не бывает гладким. Температура поднимается, из дренажа выделяется гной. При кашлевых движениях через свищи в продолжение 14—28 дней проходит воздух; рана постепенно очищается, рубцуется, и свищи закрываются. В 1938 г. Лециус предложил вариант операции Абражанова-Ниссена. Он считал необходимым удалять ребра и костный регенерат на протяжении 7—10 см в окружности решетчатого легкого. Па его мнению, обширная резекция ребер лишь незначительно увеличивает тяжесть вмешательства, но дает ряд преимуществ: она уменьшает напряжение легочных рубцов, и размеры решетчатой поверхности легкого, подлежащие закрытию, становятся меньше.