Электрокардиографические данные могут иметь значение и в решении вопроса о путях проникновения инородного тела в полость сердца, ибо у раненых, у которых инородные тела проникли к полость сердца через поврежденную стенку крупного сосуда, не обнаруживается крупноочаговых изменений миокарда, обычно имеющихся в случаях, если инородное тело проникло в одну из полостей сердца через его стенку.
Электрокардиографические данные и изучение данных гемодинамики привели к выделению особой группы раненых, жалобы которых идентичны жалобам раненых с повреждением сердца и перикарда, однако непосредственное ранение сердца, если принять во внимание направление раневого канала,у них не могло иметь места. Прохождение ранящего тела в проекции сердца, особенно на большом расстоянии по средостению, причиняет, как показали электрокардиографические исследования, ушиб сердца, его нервных сплетений, сосудов, даже если снаряд проходит в отдалении от него. Клинические наблюдения за такими ранеными убедили нас в необходимости рассматривать их как подозрительных на ранение сердца, а при наличии расстройств сердечно-сосудистой системы во всех отношениях трактовать их как раненых с повреждением сердца. Последующие наблюдения показывают, что спустя некоторое время развиваются сращения с перикардом, затрудняющие деятельность сердца, как и при сращениях, наступающих в некоторых случаях после ранения перикарда. Оперативные вмешательства, произведенные в этих случаях, и их отдаленные результаты позволяют подтвердить значение последствий перикардиальных ранений.
Весьма существенные данные были получены впервые во время Великой Отечественной войны при изучении перикардитов, осложняющих течение ранений сердца. Прежде всего это относится к электрокардиографическим исследованиям, которые, как показали наблюдения, дают возможность ориентироваться в характере и степени, а также наблюдать динамику изменений сердечной мышцы, наступающих после ранения в результате воспалительных процессов в перикарде.

При острых серозно-фибринозных перикардитах огнестрельного происхождения электрокардиографические изменения обусловливаются, повидимому, наличием субэпикардиального миокардита. Эти изменения в значительной степени соответствуют тем, которые наблюдаются при острых перикардитах другой этиологии. Если перикардит осложняет течение ранения сердца с крупноочаговыми повреждениями миокарда, особенно если в этой зоне имеется инородное тело, изменения электрокардиограммы в части случаев имеют ту особенность, что они наиболее выражены в первом или третьем отведении, т. е. в том отведении, которое обычно отвечает на существующую локализацию повреждения. Это обстоятельство, как можно предполагать, связано с более сильно выраженной реакцией в этой зоне перикарда, протекающей с сопутствующими изменениями и в сердечной мышце.
В силу указанных условий в остром периоде создаются значительные трудности в разграничении изменений электрокардиограммы, зависящих от перикардита, от тех, которые являются следствием повреждения миокарда крупноочагового характера. Как показал опыт, большое значение в диагностическом отношении в этих случаях имеют изменения электро-кардиографических кривых, наблюдаемые в динамике при повторном обследовании раненых.
Изменения электрокардиограммы, характерные для острых фибринозных и серозно-фибринозных перикардитов, обычно быстро ликвидируются, тогда как изменения, обусловленные крупноочаговыми повреждениями миокарда (главным образом конечной части желудочкового комплекса как в ведущих стандартных первом и третьем отведениях, так и в грудных), нарастают,
Особый интерес представляют изменения электрокардиограммы при пневмоперикардитах. Эти изменения обусловлены, повиди-мому, как явлениями острого перикардита, так и в значительной степени изменением коронарного кровообращения, наступающего в результате изменения давления в околосердечной сумке скоплением жидкости и воздуха. Электрокардиографические изменения в этих случаях выражены значительно и соответствуют тем, которые наблюдаются в результате острого нарушения коронарного кровообращения.
В этиологии рецидивирующих серозно-фибрикоз-ных и фибринозно-продуктивных перикардитов ведущим фактором является не повреждение перикарда в результате ранения, а инфекция. Соответственно и изменения электрокардиограммы в этих случаях обусловлены главным образом влиянием токсико-инфекционного процесса на сердечную мышцу: они довольно однотипны и свидетельствуют о выраженных изменениях миокарда типа дистрофии.

Изменения электрокардиографической кривой при гнойных перикардитах соответственно неоднородности морфологических изменений миокарда в этих случаях свидетельствуют либо о тяжелых дегенеративных процессах в нем, либо об изменениях, обусловленных, повиди-мому, очаговой инфильтрацией, некрозами, а иногда и абсцессами миокарда, которые определяются нередко при гистологическом исследовании анатомических препаратов. В части случаев наблюдаются электрокардиографические кривые с резким уменьшением вольтажа всех зубцов. Значительно чаще изменения электрокардиограммы подобны тем, которые наблюдаются при фибринозных и серозно-фибринозных перикардитах, но они выражены значительно более резко и являются более стойкими. Кроме того, они выражены не во втором, а в первом или третьем отведении, которое обычно отвечает на локализацию повреждения миокарда. По характеру эти электрокардиограммы в значительной степени соответствуют изменениям, наблюдаемым при острых нарушениях коронарного кровообращения в результате тромбоза коронарных сосудов. Эта особенность изменений электрокардиографической кривой наблюдается и при осумкован-ных гнойных перикардитах; ее ведущие изменения (в том или ином отведении) в этих случаях часто обусловлены положением осумкованного гнойного процесса в перикарде.
Успехи в хирургии огнестрельных ранений сердца и в лечении их осложнений, достигнутые в результате всей совокупности организационных мероприятий по оказанию помощи раненым и всего опыта советских хирургов, должны быть признаны значительными. Они могут быть отражены в следующих цифрах: летальность при слепых ранениях сердца и перикарда составила 13,5%; 30,0% выздоровевших сохранили трудоспособность в полной мере.
Опыт Великой Отечественной войны показывает правильность решения принципиальных вопросов организации и лечения раненных в грудь на войне. Однако проблема лечения этих ранений не может считаться вполне решенной, так же как не может считаться правильным и оптимистический взгляд на дальнейшую судьбу раненых, считающихся выздоровевшими..
Решение этой проблемы необходимо искать в расширении объема оперативных вмешательств, вплоть до применения торакотомий в условиях работы войскового района, с тем чтобы они стали по крайней мере не более опасными оперативными вмешательствами,чем лапаротомии, а также в дальнейшем совершенствовании методов обезболивания применительно к полевым условиям и в повышении квалификации хирургов — специалистов в области грудной хирургии.

Двусторонние пневмонии но материалам, относящимся к специализированному госпиталю, составляли 37,0% всех пневмоний, наблюдавшихся у раненных в грудь. Столь большое количество их объясняется специальным составом госпиталя, его назначением; по общим же данным разработки историй болезни, количество билатеральных пневмоний не превышало 16,0%.
Из общего числа двусторонних пневмоний некоторые начинались го-щолатерально (23,5%) и затем в различные сроки — от 3-го до 20-го дня с момента обнаружения пневмоний — на стороне ранения развивалась пневмония в другом легком. В других случаях сначала обнаруживалась контралатеральная пневмония (13,3%); у ряда раненых (63,2%) пневмония была зарегистрирована одновременно на обеих сторонах. Чаще всего время обнаружения пневмонии приходилось на 3—10-й день после ранения. Двусторонние пневмонии протекали тяжелее односторонних. Лихорадочный период затягивался, резче были выражены дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточность, чаще наблюдались кровохаркания (90,8%). В мокроте бактериоскопачески обнаруживалась смешанная кокковая флора.
В качестве иллюстрации приводится следующее наблюдение.
А. 18/1 1944 г. получил множественное осколочное ранение, проникающее в правую половину грудной клетни с повреждением правого легкого. Бьш вынесен с поля боя через 3 часа. На ДМП была произведена первичная обработка раны. Доставлен во фронтовой эвакогоспиталь 19/1 в тяжелом состоянии с сильной одышкой (дыхание 46 в минуту), цианозом и кровохарканием. Пульс 120—130 ударов в минуту, тоны сердца глухие. Справа под лопаткой серкуторыо определялось притупление. Дыхание жесткое, разлитые сухие хрипы.
Рентгеноскопия 20/1: справа в нижнем отделе легочного поля у нижнего полюса гилюса неравномерное затемнение со стертыми контурами. Слева изменений не обнаружено. 21/1 справа на месте притупления появилось бронхиальное дыхание и крепитация. Слева обнаружились очаги крепитирующих хрипов в межлопаточном пространстве и у нижнего угла лопатки. Анализ крови: НЬ 58%, эр. 3 600 000 л 8 650 п 11% с. 67%, а. 1%, лимф. 19%, мон. 2%; РОЭ 38 мм в час.
25/1 в левом легком книзу от угла лопатки дыхание приобрело бронхиальный оттенок. 27/1 в левом легком книзу от угла лопатки обнаружилось незначительное притупление перкуторного звука; справа притупление выражено более интенсивно; помимо
уже бывших очагов слева появились фокусы крепитирующих хрипов в аксилляр-ной области.
Рентгеноскопия 27/1: правое легочное поле на всем протяжении в умеренной степени равномерно затемнено (выпот в полость плевры). На фоне затемнения, в средне-нижней части легочного поля интенсивная тень — инфильтрация легочной ткани. 28/1 пункция плевры—удалено 800 см3 серовно-геморрагического экссудата. Посев его оказался стерильным. 31/1 дыхание жесткое с обеих сторон; в нижне-задием отделе мелкие влажные хрипы. 4/11 дыхание жесткое, разлитые сухие хрипы. 9/11 справа под лопаткой шум трения плевры. Рентгеноскопия 2/П: справа в ниж-
нем легочном поле очаговые линейные тени инфильтрации на фоне плевральных наслоении. 27/11 справа обильные наслоения над куполом. Ближе кзади расположен металлический осколок.
Выписан 15/III в хорошем состоянии.
В этом случае гомолатеральная пневмония развилась на 3-й день после ранения, а контралатеральная — примерно на 5-й. Несмотря на явные клинические признаки контралатеральной пневмонии, рентгеноскопически она не была обнаружена.
Пневмонии в большинстве случаев развивались на фоне анемии или сочетались с ней. Наиболее низкие показатели гемоглобина и эритроцитов обнаруживались у раненых при осложнении пневмонией в первые дни после ранения (влияние кровопотери), а также при поздних двусторонних пневмониях, если они развивались при наличии у раненых хронического пиоторакса и сепсиса.
Пневмонии у раненных в грудь часто протекали с нейтрофильным лейкоцитозом: при гомолатеральных пневмониях он наблюдался в 56,4%, при контралатеральных — в 60,0%, при двусторонних — в 62,0%. Нормальное количество лейкоцитов было обнаружено у раненых при наличии у них пневмонии в раненом легком — в 20,6%, в неповрежденном ранением— в 22,5% и при двусторонней пневмонии — в 32,0%.
С лейкопенией протекало 23,0% гомолатеральных пневмоний, 17,5% контралатеральных и 6,0% двусторонних. Если пневмония не сопровождалась лейкоцитозом, то лейкоцитарная формула все же часто обнаруживала нейтрофилез со сдвигом влево, а также анэозинофилию или эозинопению.
Моноцитопения была отмечена лишь у 30,0% раненых, в то время как при пневмонии у нераненых она наблюдается почти в 100,0%. РОЭ была ускорена у всех раненых в пределах 20—70 мм в час.

Рентгенологическая трактовка пневмоний на стороне ранения представляется сложной. В легком, сжатом гемотораксом, на фоне сплошного затемнения пневмония не распознается и может быть обнаружена только после удаления жидкости. Тени при пневмонии отличаются от теней при кровоизлиянии большей расплывчатостью контуров, наклонностью к про-грессированию при динамическом наблюдении, появлением, помимо основного инфильтрата (основного затемнения), добавочных очагов инфильтрации. От теней ателектаза пневмонические тени отличаются меньшей интенсивностью. Иногда в отсутствие очагов определялось усиление теней бронхиального дерева и реакция со стороны лимфатических узлов корня легкого.
Надо отметить, что рентгеноскопия не всегда подтверждала клинические данные: в 22,0% при наличии явных клинических объективных данных, говоривших за пневмонию, рентгенологическое исследование ее необнаруживало.
Длительность течения пневмоний на стороне раненияв 37,0% быларавна 10 дням, в 23,0%—20 дням,в 20,0%-^30 днями в 20,0% не была установлена.
Длительность течения контралатеральных пневмоний до 10 дней имела место в 20,0%, до 20 дней — в 38,4%, до 30 дней — в 20,0%; не была установлена — в 21,6%.
Длительность течения двусторонних пневмоний до 10 дней отмечена в 24,6%, до 20 дней — в 27,3%, до 30 дней — в 42,6%; не была установлена — в 5,5%.
Гомолатеральные пневмонии у 85,4% раненых были очаговыми,. у 12,0% — сливными; у 2,6% была обнаружена крупозная пневмония.
Контралатеральные пневмонии являлись очаговыми в 77,5%, сливными— в 22,5% и в единичных случаях носили характер крупозных.
При двустороннем поражении чаще наблюдались обоюдосторонние мелкоочаговые пневмонии, реже сливные; весьма редко в раненом легком была мелкоочаговая пневмония, а в не пораженном ранением — сливная.
Осложнение раны легкого гомолатеральной пневмонией наблюдалось на фоне гемоторакса и гемопневмоторакса в 53,0%, на фоне пиото-ракса — в 18,1%. Открытый (ушитый) пневмоторакс был у 30,5% раненых. Кровоизлияние в легкое было обнаружено одновременно с пневмонией в 31,4%, переломы ребер — в 21,3%. При контралатеральных пневмониях гемоторакс на стороне ранения оказался у 41,0% раненых, пио-торакс — у 37,9%; открытый (ушитый) пневмоторакс был констатирован у 30,0% раненых, кровоизлияние в раненое легкое — у 23,7%. Наличие пиоторакса, разумеется, утяжеляло течение пневмонии; с другой стороны, и пневмония неблагоприятно влияла на течение основного процесса. Неблагоприятного влияния контралатеральной пневмонии на рассасывание гемоторакса не отмечено.
Как показывают материалы разработки историй болезни, наиболее доброкачественно протекали пневмонии, развившиеся на стороне ранения. Непосредственной причиной смерти в этих случаях пневмония служила в 5,3%. Из числа умерших, по данным аутопсий, в половине случаев отмечена мелкоочаговая диссеминированная пневмония, в другой — сливная, частью абсцедирующая.
У раненых, погибших от пневмонии, развившейся в неповрежденном легком, на секции была установлена сливная, крупноочаговая, частью. абсцедирующая или гангренесцирующая пневмония.
Двустороннее воспаление легких протекало наиболее тяжело и относительно часто служило непосредственной причиной смерти.
Гомолатеральные пневмонии на секционном материале составили 18,7%, контралатеральные — 22,5% и двусторонние — 58,8%.

Несомненно, что быстрейший вынос с поля боя раненных в грудь в возможно раннее оказание им хирургической помощи, особенно в холодное время года, являются главным условием в борьбе за снижение заболеваемости травматической пневмонией. Это также относится к организации надлежащего ухода за раненными в грудь, к обеспечению подходящими для них эвакуационными средствами и пр. Кроме того, необходимо принять во внимание, что в патогенезе пневмоний у раненных в грудь большую роль играют ателектазы, аспирация, нарушение бронхиальной проходимости, задержка бронхиального секрета с его бактерийной флорой — явления, обусловленные невозможностью вследствие болей глубоко дышать и кашлять. Поэтому чрезвычайно важным условием является подавление болей. Это достигается применением морфина и пантопона в дозах: 0,01—два-три раза в сутки в виде инъекций 1% раствора. Такие дозы, снимая боль, не подавляют полиостью кашлевого рефлекса и не угнетают дыхательного центра. По вопросу о применении наркотиков у раненных в грудь существуют разногласия. Некоторые предостерегают от широкого применения наркотиков или рекомендуют даже полный отказ от них в связи с тем, что морфин подавляет дренажную функцию бронхов, прекращая их перистальтические и тонические сокращения и тем самым благоприятствуя развитию обтурационных бронхостенозов.
Однако исследования, произведенные у раненных в грудь при наличии у них гемоторакса и кровоизлияния в легкое, а также пневмонии, показывают, что жизненная емкость легких после инъекции 1 см3 1 % морфина или 2% раствора пантопона повышалась в пределах 10—15,7% (Г. И. Равич).
Можно проводить также новокаиновое паравертебральное или межреберное обезболивание или блокаду блуждающего и симпатического нерва. Из числа раненых, имевших осложнение пневмонией и находившихся в армейском районе, ваго-симпатическая блокада была произведена у 27,7%, а у стационированных в эвакогоспиталях ФЭП — у 8,5%. По наблюдениям Н, С. Молчанова, после начала применения ваго-симпати-ческой блокады для борьбы с плевропульмональным шоком частота пневмоний у раненных в грудь снизилась наполовину. Раненые, имеющие возможность глубоко дышать, конечно, не нуждаются в наркотиках, но при -сильных болях применять их необходимо. Раненому следует лежать на -здоровом боку и часто менять положение; преодолевая боли, он должен дышать возможно глубоко и не подавлять кашля. Об этом ему обязан постоянно напоминать ухаживающий медицинский персонал.
С целью большего возбуждения дыхательного центра и углубления дыхания очень полезно применять периодические вдыхания 5% углекислоты (каждый час в течение 1—2 минут). Углекислота вводится через носовой катетер, соединенный с подушкой, наполненной смесью из 95% кислорода и 5% углекислоты.
Убедительных данных о пользе профилактического применения сульфаниламидных препаратов у раненных в грудь на материале автора найти лс удалось. Имеющиеся на этот счет указания в литературе разноречивы. Н. С, Молчанов приводит наблюдения В. С. Левита, по которым у раненых, принимавших сульфаниламидные препараты с первых дней ранения, заболеваемость пневмонией была меньше, чем у не пользовавшихся этими препаратами, а исходы более благоприятны. По отчету специализированного торако-абдоминалъного госпиталя среди раненых, получавших сульфидин в первые 3 дня после ранения, заболеваемость пневмонией была в 2 раза меньше, чем среди не получавших этого препарата. По материалам одного из терапевтов фронта, во время боевой операции в июне—июле все раненные в грудь, прошедшие через один из ТППГ, получали сульфидин в профилактических целях. Осложнение пневмонией возникло у 20,0% раненных в грудь, тогда как у лиц, не получавших сульфидина, во время летней боевой операции наблюдалось 17,9% осложнений пневмониями относительно вообще всех раненных в грудь на этом фронте, а не только относительно тех раненых, которые прошли через определенный ТППГ. Э. М. Гель-штейн рекомендует применять сульфаниламидную профилактику всем раненым с открытым пневмотораксом с первых часов после ранения, начиная с ДМП. Рекомендуется назначать сульфидин с профилактической целью по обычной схеме — в течение 5 дней. Первые сутки: первая доза 3,0, через 2 часа — 1,0 и дальше по 1,0 каждые 4 часа. На 3-й сутки доза уменьшается до 1,0 через 6 часов. По Б, В. Ильинскому, сульфидин не предупреждает развития пневмонии, но уменьшает тяжесть ее течения. Это видно из того, что в числе получавших профилактически сульфидин летальный исход был отмечен значительно реже, чем в числе не получавших его.
В конце войны, помимо сульфидина, и в профилактических, и в лечебных целях получили применение иные сульфаниламидные препараты, количество которых особенно выросло в настоящее время.

Сульфаниламидотерапия должна применяться обязательно у всех раненных в грудь с развившейся пневмонией, но эффект она дает не всегда. Наиболее эффективна сульфаниламидотерапия в тех случаях, где ведущая роль принадлежит пневмококковой инфекции. По свидетельству многих авторов (И. М. Рыбаков, К. А. Щукарев), сульфидин эффективен при ранних пневмониях и не эффективен при поздних, протекающих на фоне сепсиса. А. В. Смирнов и другие указывают на лучшие результаты при лечении сульфидином пневмоний, развившихся в легком, не пораженном ранением, В. А. Чуканов в 3/4 случаев наблюдал быстрое падение температуры при назначении сульфидина. Н. С. Молчанов пишет, что в тяжелых случаях сульфидин быстро давал эффект; А, Л. Вилковский считает его могучим средством при травматических пневмониях. По мнению К. А. Щукарева, сульфамидная терапия наиболее эффективна в тех случаях, где инфекционный фактор является ведущим. В тех же случаях, где главную роль в генезе пневмонии играет нарушение циркуляции и бронхиального дренажа, эффект от сульфамидных препаратов невелик.
По личным наблюдениям, положительный эффект от сульфидинотера-пии у раненых, имевших пневмонию, был получен в 62,0%, причем это относится к применению сульфидина главным образом при ранних пневмониях; при поздних же пневмониях хороший результат был получен лишь в половине случаев. Наибольшая эффективность наблюдалась при лечении пневмоний, локализовавшихся на стороне, не травмированной ранением (70,6%); наименьший успех (51,9%) был получен при лечении двусторонних пневмоний. По материалам разработки историй болезни, при ранних и поздних пневмониях, осложнявших ранения грудной клетки, положительный результат был получен в 44,0%. Сульфидин, как правило, назначался per os по обычной схеме (первые сутки 7,0, 2-е — 6,0, 3— 4-е — 4,0, 5-е — 2,0, всего 23,0). Имеются указания (Г. В. Бабаханов, С. А. Файнштейн, М. С, Письменный), что внутримышечное введение сульфидина также дает положительный эффект. В некоторых госпиталях широко применялось внутривенное введение по методу Р. Е. Братковского (16% раствор в количестве 30 см3). Употребляли также 10% раствор в соединении с уротропином и спиртом и малоконцентрированный раствор по Н. И. Лепорскому. Однако, как единодушно устанавливают опубликованные в литературе наблюдения, внутривенное введение сульфидина отнюдь не всегда дает хорошие результаты. М. Я. Арьев при таком методе введения препарата не получил того эффекта, который достигается при введении per os. M. С. Вовси высказался против внутривенного введения сульфидина при пневмонии, так как при таком методе введения лихорадочный период оказался более продолжительным, чем при назначении per os, и исходы хуже.

Резюмируя все сказанное выше, необходимо отметить, что опыт лечения пневмоний у раненных в грудь, полученный во время Великой Отечественной войны, свидетельствует о положительном эффекте применения сульфидина в большинстве случаев пневмоний, осложняющих ранения груди. Сульфидин надо обязательно применять во всех случаях пневмоний, а также при подозрении на пневмонию. Назначать его необходимо возможно раньше в достаточных дозах. При отсутствии эффекта в течение 3 дней дальнейшее его применение бесполезно. Как уже указано,сульфидин может быть заменен другими сульфаниламидными препаратами; некоторые из этих препаратов активнее сульфидина и лучше переносятся больными.
Действенным средством терапии является пенициллин. Он назначается в сочетании с сульфаниламидными препаратами или независимо от них, предпочтительно в виде внутримышечных инъекций в дозах 400 000— 600 000 единиц в сутки, по 50 000—100 000 единиц через 3 часа в течение круглых суток. На курс лечения требуется 3—5 млн. единиц. Во-многих случаях пенициллин дает быстрый и очевидный эффект, и поэтому его применение столь же показано, как сульфаниламидная терапия. Симптоматическая терапия имеет целью главным образом устранение болевого фактора, препятствующего кашлевым и дыхательным движениям. С этой целью назначаются, как было отмечено выше, наркотики в дозах, успокаивающих боль (инъекции морфина или 1% пантопона два-три раза по 1 см3 или введение per os кодеина, дионина, пантопона по 0,015—0,02 три раза в день). Для разжижения мокроты и облегчения ее выведения на непродолжительное время дают отхаркивающие.
Большое значение для течения и исхода пневмонии имеет состояние сердечно-сосудистой системы. В зависимости от показаний, применяются инъекции камфорного масла и кофеина, а также внутривенное вливание раствора глюкозы; особенно целесообразны инъекции камфоры. В тяжелых случаях показана кислородная терапия.
Необходимо стараться поднять реактивность организма раненого, для чего надо обеспечить его полнопенным и легкоусвояемым питанием и витаминами, главным образом С и А, а также витаминозным подслащенным питьем (натуральные фруктовые соки).