При экстирпации одного или двух хрящей успешно применялась местная анестезия; при удалении трех или четырех хрящей во избежание шока требовалось применение общего обезболивания.
Форма и длина разреза при операции на реберной дуге определяются не только объемом операции и необходимостью хорошего доступа к хрящам, но и задачей пластического восстановления грудной стенки, состоянием и локализацией рубца. В большинстве случаев при удалении одного хряща применялся разрез параллельно реберному краю по ходу пораженного хряща; для удаления нескольких хрящей широкое применение получил дугообразный лоскутный разрез, обращенный основанием вверх, предложенный В. Ф. Войно-Ясеиецким. При удалении нескольких хрящей реберной дуги последняя поднадхрящнично удаляется целиком, на надхрящницу накладывается несколько кетгутовых швов. Во избежание повреждения париетальной плевры и диафрагмы выделение дуги производится с ее латерального отдела, в общем по описанному выше способу. Принципиальным представляется вопрос об отношения к здоровым хрящам реберной дуги. Так, В. Ф. Войно-Ясенецкий, Н. G. Панова, В. И. Мишкин, Н. А. Вазин, Ф. Г. Углов при поражении хотя бы одного из хрящей реберной дуги рекомендуют удалять всю реберную дугу. Например, если поражены пятый, шестой или седьмой реберный хрящ, В. Ф. Войно-Ясенецкий предлагает удалять реберную дугу от пятого до девятого хряща; в противном случае, утверждает автор, неизбежны рецидивы. В практике лечения хондритов огнестрельного происхождения было немало случаев, когда полное удаление только пораженных хрящей, тщательное иссечение рубцов и удаление грануляций с последующей кожно-мышечной пластикой и бестампонным ведением раны давали хорошие результаты. Показанием к удалению всей реберной дуги и прилежащих к ней соединенных перешейком хрящей является их явное пораятение или подозрение на поражение. Последнее определяется наличием массивных воспалителъно-рубцовых изменений, в которых замурованы эти хрящи,
а также воспалительным утолщением надхрящницы. Послеоперационное ведение больных с реберным хондритом. Положение тела раненого после операции должно быть несколько приподнятое. Если в течение первых трех суток раненый не жалуется на боли в ране, не следует беспокоить его перевязками; нужно следить, чтобы давящий характер повязки сохранялся. В тех случаях, когда в ране оставляется турунда или дренаж, раненого следует перевязать через сутки. Если рана ие дренирована, первая перевязка производится на 3—4-е сутки. К этому времени кожно-мышечный лоскут, фиксированный швами к заднему листку надхрящницы и поддерядаваемый давящей повязкой, хорошо выполняет всю полость раны, и за этот промежуток времени наступает хорошее плоскостное склеивание кожно-мышечного лоскута с дном и боковыми стенками раны. Умеренное воспаление вокруг раны не мешает благополучному приживлению лоскута.
В тех случаях, когда воспалительные изменения в ране явно прогрессируют, следует снять несколько швов и подвергнуть область раны ультрафиолетовому облучению эритемными дозами. Давящая повязка в этих случаях заменяется обычной. Если заживление раны протекает благополучно, давящую повязку можно сохранить до 6—7-го дня. Снятие швов при гладком заживлении раны производится на 8—10-е сутки, после чего накладывается обычная асептическая повязка на 3—5 дней.
Так как при длительном лечении хондрита, особенно при множествен-
ном поражении хрящей в области дуг, имеет место привычный сколиоз, желательно через 5—7 дней после снятия швов начать лечебную гимнастику. Привычные контрактуры мышц туловища поддаются такому лечению через 2—3 недели. Рубцы на месте операции быстро крепнут и не мешают больным в последующем выполнять физическую работу. Послеоперационные осложнения у раненых с хондритом. В послеоперационном периоде наблюдались пневмонии на стороне операции, бронхиты, елипчивый и экссудативный плевриты, иногда осложнявшиеся нагноением. Из гнойных осложнений наблюдались также субпекторальные флегмоны, флебит грудной стенки, рожистое воспаление. Помимо перечисленных осложнений, нередко имели место невралгии межреберных нервов. При хондритах пятого и шестого реберного хряща слева наблюдаются послеоперационные плевроперикардиальные спайки.
Самым тяжелым из всех послеоперационных осложнений у раненых с хондритом является гнойный плеврит. По данным разработки историй болезни, все перечисленные осложнения наблюдались в 23,0% всех оперированных раненых.