Большинство хирургов считает, что резекция хряща при гнойном его поражении не является вполне надежной операцией. Опыт Великой Отечественной войны показал, что взгляд на резекцию хряща как на паллиативную операцию не является достаточно обос-лованным. Так, по данным П. Т. Волкова, из 10 раненых с хондритом у 8 наступило полное выздоровление после резекции хряща и только у '2 больных вновь" сформировались свищи.
В пользу допустимости при известных показаниях резекции хряща можно привести то соображение, что и при полном удалении пораженного -хряща возникают рецидивы. Успехи лечения хондрита связаны не только с характером операции, но и с показаниями к применению именно этого оперативного способа, который лучше всего отвечает данному частному случаю.
Резекция хряща показана при ограниченных деструктивных процессах верхних и нижних хрящей грудной клетки 'с незначительными Рубцовыми изменениями в окружающих мягких тканях.
Одним из непременных условий успешного применения этой операции является удаление пораженного участка хряща в пределах здоровой ткани. Несмотря на то, что микроскопичеекке-изменеиия в хряще несколько шире макроскопических изменений дри хондрите, все те последние могут служить относительным ориентиром для определения границ резекции хряща. Рецидив хондрита неизбежен, если резекция хряща проходит через гнойный очаг в хряще, расположенный на его поверхности или особенно в толще, внутри центрального сосудистого канала. Удаление измененной надхрящницы также является обязательным условием.
Другим важным моментом, от которого зависит успех применения резекции хряща, является защита культи здорового хряща избытком надхрящницы, мышцами или даже лоскутом кожи. Хрящ, оставленный не прикрытым мягкими тканями, высыхает, инфицируется и гибнет. Соприкосновение обнаженного хряща с инфицированным раневым отделяемым также ведет к его гибели.
Опыт лечения хондритов показывает, что не только устранение очага инфекции в самом хряще, но и тщательное иссечение рубцов, ликвидация гнойных карманов и полостей улучшают результаты оперативного лечения, так как после этого хрящ покрывается жизнеспособными тканями, противостоящими инфекции. Понятно, что профилактика раневой инфекции в послеоперационном периоде (пенициллин и пр.) должна дополнить хирургическое лечение.
В плане операция важное место занимает пластическое закрытие дефекта грудной стенки кожно-мышечиым лоскутом и по возможности закрытие раны наглухо, так как без этого не всегда возможно рассчитывать на надежное укрытие хряща и заживление раны без нагноения.
1. Р., 20 лет, 1-/I1 1945 г. получил слепое осколочное проникающее ранение правой половины грудной клетки с входным отверстием по краю грудины на уровне второго хряща с наличием открытого пневмоторакса,
На ДМП произведено ушивание краев раны грудной стенки и закрытие открытого ппевмоторакса, удален металлический осколок. Состояние больного после операции тяжелое. Рана нагноилась, швы разошлись. Для лечения применялись тампоны, и через месяц в ране образовался свищ.
При обследовании больного обнаружено,что у места прикрепления второго правого хряща к грудине имеется рубец размером 6 х 2,5 см со свищом в центре, выполненным вялыми грануляциями.
При исследовании свища зондом определяется полость в хрящевой части II ребра. Отделяемое свища слизисто-гнойное, Диагносцирован глубокий ограниченный хондрнт II ребра. Консервативное лечение (ультрафиолетовое облучение раны) результата не дало.
На операции в хряще II ребра найдена полость диаметром 1 см с зоной размягчения вокруг. Содержание полости — вялые серые грануляции, гной. Надхрящница на этом участке отсутствует. Произведена резекция хряща на протяжении 1,5 см. Раневая полость обработана спиртом, припудрена порошком стрептоцида, выполнена выкроенным из большой грудной мышцы лоскутом. Швы на кожу,
Послеоперационное течение гладкое. Рана заживала с частичным нагноением.
2. Е., 33 лет, 26/Х 1944 г. получил сквозное непроникающее и слепое проникающее осколочное ранение правой половины грудной клетки с входным отверстием по правой парастер-нальной линии на уровне IV ребра с открытым пневмотораксом. На ДМП открытый пневмоторакс переведен в закрытый. Состояние раненого тяжелое. Клинически и рентгенологически определялся правосторонний гемопиевмоторакс. Металлический осколок размером 0,3 х 0,4 см находился в полости плевры справа. Заживление раны протекало с нагноением, открылся вторичный пневмоторакс. Плевральная полость дренировалась через входное раневое отверстие, металлический осколок из полости плевры удален через свищ.
Через 2 месяца после ранения свищ не закрылся, При обследовании последнего оказалось, что свищевой ход ведет к пятому реберному хрящу. Кожа вокруг свища воспалена, отделяемое свища обильное, гнойное, резко выраженная болезненность по ходу пятого и шестого реберного хряща. Больной жаловался на постоянные грызущие боли в ране, не мог спать. Температура держалась субфебрильная.РОЭ ускорена, до 40 мм в час. Диагносцирован хондрит. Консервативное лечение — ультрафиолетовое облучение, новокаииовая блокада, соллюкс — не привело к цели.
На одном из этапов эвакуации произведена резекция шестого хряща и полностью удален пятый хряш. После операции ведение раны с тампоном. Больной поступил в госпиталь фронтовой базы с рецидивом хондрита.
23/1V предпринята повторная операция — удаление остатков шестого и полное удаление седьмого хряща. Вновь наступил рецидив.
13/VIII 1946 г. на операции обнаружено разрушение всего восьмого реберного хряща и большей части девятого. Произведена резекция реберной дуги, удален весь выраженный хрящ VIII ребра, частичная резекция IX и X ребра (И. С. Колесников).
Тщательно иссечена рубцовая ткань, а культи девятого и десятого реберного хряща закрыты мышцей. Рана засыпана стрептоцидом и закрыта кожно-мышечным лоскутом; наложена давящая повязка. Заживление первичным натяжением.
Особенности этого наблюдения заключаются в том, что резекция при первой операции не была произведена в пределах здоровых тканей, не созданы-были условия в ране, близкие к послеоперационной ране, рана тампонировалась по ходу ложа резецированных хрящей. Несмотря на то, что имели место неоднократные операции, а следовательно, основательная травма хрящей реберной дуги, правильная тактика хирурга при третьей операции привела к хорошему послеоперационному исходу.