Огнестрельные повреждения груди

Правильный выбор операции при остаточных полостях хронической эмпиемы

admin — Sat, 06 Mar 2010 16:18:44 +0000

Правильный выбор операции при остаточных полостях хронической эмпиемы является краеугольным камнем в вопросе ее лечения. От него во многом зависят непосредственные и отдаленные результаты лечения. Имея различное происхождение, остаточные полости требуют диференцирован-ного к себе отношения при выборе оперативного вмешательства.
Опыт лечения хронических эмпием у раненых во время Великой Отечественной войны обязывает руководствоваться следующими соображениями.
1. При малых остаточных полостях плевры в более ранних случаях давностью в 3—4 месяца показана операция типа Вишневского, с тампонадой полости, а в более поздних — экстраплевральная или лестничная торакопластика.
2. При больших полостях, особенно щелевидной формы, показана торакопластика по типу лестничной, с разделением ее при необходимости на два этапа. В отдельных случаях может быть использована в комбинации экстра- и интраплевральная торакопластика.
3. При больших и глубоких полостях в случае отсутствия значительных фиброзных изменений со стороны легочной ткани предпочтение должно быть отдано операции декортикации. Если же имеются изменения со стороны легкого, вызывающие сомнение в способности легкого к расправлению, должна производиться интраплевральная лестничная торакопластика.
4. При застарелых эмпиемах с остаточными полостями и резко выраженными явлениями плевро-пневмосклероза, при значительных деформациях грудной клетки после множественных переломов ребер, особенно осложненных остеомиэлитом, следует применять торакопластику типа Шеде. 5. При остаточных полостях с верхушечным или паравертебральным расположением для закрытия полости следует применять торакопластику с мышечной тампонадой.

Клинические исходы при эмпиемах плевры

admin — Sat, 06 Feb 2010 16:19:38 +0000

Сведения о клинических исходах при эмпиемах плевры после огнестрельных ранений груди, полученные в предыдущие войны, в том числе и в первую мировую войну, весьма ограничены и относительны, так как в основном касаются лишь летальности и представляют собой статистические данные отдельных хирургов, относящиеся к различным этапам медицинской эвакуации и к различным учреждениям. По этим данным, летальность при эмпиемах плевры достигала 60,0%.
Материалы разработки историй болезни раненых во время Великой Отечественной войны позволяют изучить причины и частоту перехода острой эмпиемы в хроническую, а также установить летальность и прочие исходы как при острых, так п при хронических" эмпиемах плевры при различных по характеру ранениях. Общая летальность при острых и хронических эмпиемах плевры за все годы войны по всем этапам эвакуации, в том числе и по учреждениям глубокого тыла, была более чем в 2 раза ниже, чем в первую мировую войну. Анализ материалов разработки историй болезни показал, что подавляющая часть летальных исходов приходится на острую эмпиему плевры, т. е. на первые 2 месяца от начала нагноения в плевральной полости.
Изучение причин смерти при острой эмпиеме показало, что во многих случаях летальные исходы,, не могли быть отнесены непосредственно за счет эмпиемы плевры, так как смерть наступила вследствие кровотечения, пневмонии, перикардита, медиастинита, туберкулеза легких и пр.
В ходе Великой Отечественной войны по мере накопления опыта, приближения в улучшения первой и хирургической помощи на передовых этапах эвакуации, повышения качества специальной хирургической обработки проникающих ранений груди, особенно с открытым пневмотораксом, развертывания специализированных госпиталей на фронте и в тылу и более широкого использования методов закрытого дренирования в лечении острой эмпиемы улучшились и клинические исходы как при острых, так и при хронических эмпиемах.
Борьба за жизнь раненого при острой эмпиеме увенчалась значительным успехом, выразившимся в заметном снижении детальности на четвертом году войны. Однако соответственно снижению летальности на третьем и четвертом году увеличилось число случаев перехода острой эмпиемы в хроническую. Это находит объяснение в том, что снижение летальности шло за счет спасения жизни наиболее тяжело раненых — при ранениях груди с открытым пневмотораксом, т. е. это относится к раненым, у которых характер ранения и повреждения тканей сам по себе обусловливал тяжелое течение и развитие эмпиемы.
Что касается хронических эмпием, то представленные данные характеризуют успех борьбы за жизнь и здоровье раненого. Увеличение летальности на третьем году войны хотя и находит объяснение в «утяжелении» состава раненных в грудь, однако не может считаться закономерным явлением. Это видно из того, что на четвертом году удалось достигнуть резкого снижения летальности прв относительно небольшом повышении количества стойких последствий хронической эмпиемы в виде остаточных полостей, свищей и пр. Это тем более важно, что при дальнейшем анализе клинических исходов оказалось, что из общего числа раненых с хронической эмпиемой (остаточные полости и пр,)х/4 подверглась реставрационным оперативным вмешательствам и успешно закончила лечение.
Сроки лечения раненых с хронической эмпиемой плевры длительны. По материалам разработки историй болезни, у 29,4% раненых лечение продолжалось 3—4 месяца, у 31,9% — 5—6 месяцев, у 33,8% — 7—12 месяцев и у 4,9% — свыше года.

Резекция хряща

admin — Wed, 06 Jan 2010 17:54:14 +0000

Большинство хирургов считает, что резекция хряща при гнойном его поражении не является вполне надежной операцией. Опыт Великой Отечественной войны показал, что взгляд на резекцию хряща как на паллиативную операцию не является достаточно обос-лованным. Так, по данным П. Т. Волкова, из 10 раненых с хондритом у 8 наступило полное выздоровление после резекции хряща и только у '2 больных вновь" сформировались свищи.
В пользу допустимости при известных показаниях резекции хряща можно привести то соображение, что и при полном удалении пораженного -хряща возникают рецидивы. Успехи лечения хондрита связаны не только с характером операции, но и с показаниями к применению именно этого оперативного способа, который лучше всего отвечает данному частному случаю.
Резекция хряща показана при ограниченных деструктивных процессах верхних и нижних хрящей грудной клетки 'с незначительными Рубцовыми изменениями в окружающих мягких тканях.
Одним из непременных условий успешного применения этой операции является удаление пораженного участка хряща в пределах здоровой ткани. Несмотря на то, что микроскопичеекке-изменеиия в хряще несколько шире макроскопических изменений дри хондрите, все те последние могут служить относительным ориентиром для определения границ резекции хряща. Рецидив хондрита неизбежен, если резекция хряща проходит через гнойный очаг в хряще, расположенный на его поверхности или особенно в толще, внутри центрального сосудистого канала. Удаление измененной надхрящницы также является обязательным условием.
Другим важным моментом, от которого зависит успех применения резекции хряща, является защита культи здорового хряща избытком надхрящницы, мышцами или даже лоскутом кожи. Хрящ, оставленный не прикрытым мягкими тканями, высыхает, инфицируется и гибнет. Соприкосновение обнаженного хряща с инфицированным раневым отделяемым также ведет к его гибели.
Опыт лечения хондритов показывает, что не только устранение очага инфекции в самом хряще, но и тщательное иссечение рубцов, ликвидация гнойных карманов и полостей улучшают результаты оперативного лечения, так как после этого хрящ покрывается жизнеспособными тканями, противостоящими инфекции. Понятно, что профилактика раневой инфекции в послеоперационном периоде (пенициллин и пр.) должна дополнить хирургическое лечение.
В плане операция важное место занимает пластическое закрытие дефекта грудной стенки кожно-мышечиым лоскутом и по возможности закрытие раны наглухо, так как без этого не всегда возможно рассчитывать на надежное укрытие хряща и заживление раны без нагноения.
1. Р., 20 лет, 1-/I1 1945 г. получил слепое осколочное проникающее ранение правой половины грудной клетки с входным отверстием по краю грудины на уровне второго хряща с наличием открытого пневмоторакса,
На ДМП произведено ушивание краев раны грудной стенки и закрытие открытого ппевмоторакса, удален металлический осколок. Состояние больного после операции тяжелое. Рана нагноилась, швы разошлись. Для лечения применялись тампоны, и через месяц в ране образовался свищ.
При обследовании больного обнаружено,что у места прикрепления второго правого хряща к грудине имеется рубец размером 6 х 2,5 см со свищом в центре, выполненным вялыми грануляциями.
При исследовании свища зондом определяется полость в хрящевой части II ребра. Отделяемое свища слизисто-гнойное, Диагносцирован глубокий ограниченный хондрнт II ребра. Консервативное лечение (ультрафиолетовое облучение раны) результата не дало.
На операции в хряще II ребра найдена полость диаметром 1 см с зоной размягчения вокруг. Содержание полости — вялые серые грануляции, гной. Надхрящница на этом участке отсутствует. Произведена резекция хряща на протяжении 1,5 см. Раневая полость обработана спиртом, припудрена порошком стрептоцида, выполнена выкроенным из большой грудной мышцы лоскутом. Швы на кожу,
Послеоперационное течение гладкое. Рана заживала с частичным нагноением.
2. Е., 33 лет, 26/Х 1944 г. получил сквозное непроникающее и слепое проникающее осколочное ранение правой половины грудной клетки с входным отверстием по правой парастер-нальной линии на уровне IV ребра с открытым пневмотораксом. На ДМП открытый пневмоторакс переведен в закрытый. Состояние раненого тяжелое. Клинически и рентгенологически определялся правосторонний гемопиевмоторакс. Металлический осколок размером 0,3 х 0,4 см находился в полости плевры справа. Заживление раны протекало с нагноением, открылся вторичный пневмоторакс. Плевральная полость дренировалась через входное раневое отверстие, металлический осколок из полости плевры удален через свищ.
Через 2 месяца после ранения свищ не закрылся, При обследовании последнего оказалось, что свищевой ход ведет к пятому реберному хрящу. Кожа вокруг свища воспалена, отделяемое свища обильное, гнойное, резко выраженная болезненность по ходу пятого и шестого реберного хряща. Больной жаловался на постоянные грызущие боли в ране, не мог спать. Температура держалась субфебрильная.РОЭ ускорена, до 40 мм в час. Диагносцирован хондрит. Консервативное лечение — ультрафиолетовое облучение, новокаииовая блокада, соллюкс — не привело к цели.
На одном из этапов эвакуации произведена резекция шестого хряща и полностью удален пятый хряш. После операции ведение раны с тампоном. Больной поступил в госпиталь фронтовой базы с рецидивом хондрита.
23/1V предпринята повторная операция — удаление остатков шестого и полное удаление седьмого хряща. Вновь наступил рецидив.
13/VIII 1946 г. на операции обнаружено разрушение всего восьмого реберного хряща и большей части девятого. Произведена резекция реберной дуги, удален весь выраженный хрящ VIII ребра, частичная резекция IX и X ребра (И. С. Колесников).
Тщательно иссечена рубцовая ткань, а культи девятого и десятого реберного хряща закрыты мышцей. Рана засыпана стрептоцидом и закрыта кожно-мышечным лоскутом; наложена давящая повязка. Заживление первичным натяжением.
Особенности этого наблюдения заключаются в том, что резекция при первой операции не была произведена в пределах здоровых тканей, не созданы-были условия в ране, близкие к послеоперационной ране, рана тампонировалась по ходу ложа резецированных хрящей. Несмотря на то, что имели место неоднократные операции, а следовательно, основательная травма хрящей реберной дуги, правильная тактика хирурга при третьей операции привела к хорошему послеоперационному исходу.

Полное удаление хряща

admin — Sun, 06 Dec 2009 17:55:12 +0000

Основным показанием для полного удаления хряща является распространенное поражение воспалительным процессом одного или нескольких хрящей.
Положение больного при операции — лежа на спине. Обезболивание местное (0,25% новокаин). Ввиду наличия значительных воспалительных и рубцовых изменений в мягких тканях вокруг пораженного хряща обезболивание должно быть особенно тщательным. Анестезия проводится со стороны здоровых тканей в направлении к очагу поражения; последними анестезируются ткани вокруг свища. Инфильтрация проводится послойно: кожи, подкожной клетчатки, мышц и надхрящницы. Для достижения хорошей анестезии уместно сочетать новокаиновую инфильтрацион-ную анестезию с проводниковой паравертебральной анестезией межреберных нервов.
При операции на верхних хрящах применяется в большинстве случаев слегка дугообразный разрез по ходу ребра. Длина разреза определяется характером и состоянием рубца, а также распространенностью процесса. При поражении одного из верхних хрящей (от первого до пятого включительно) разрез начинается на середине грудины и заканчивается на уровне соска или на границе между сосковой и передней подмышечной линией. В области реберной дуги разрез проводится параллельно реберному краю соответственно пораженному хрящу. Изъязвившиеся рубцы и свищи иссекаются. По рассечении кожи, подкожной клетчатки, поверхностной фасции и мышц до хряща определяется характер и протяженность его поражения. Для установления локализации воспалительного фокуса в хряще зонд вводится в свищ, который перед операцией заполняется окрашивающими его растворами (метиленовая синька, бриллиантовая зелень, иодоформная эмульсия). Помимо этого, ориентиром для нахождения гнойного очага в хряще служат рубцовые изменения в окружающих мягких тканях, наличие в ране вялых гнойных грануляций, рубцовое перерождение надхрящницы и плотное сращение последней с хрящом. Надхрящница вблизи воспалительного очага, как правило, утолщена, отечна, нередко красноватого цвета; волокна ее не имеют характерного для нее блеска.
При хондрите, не осложненном остеомиэлитом ребра или грудины, желательно удалять только хрящ, тогда как при остеохондрите необходимо удалять не только хрящ, но и костную часть ребра на протяжении 2—3 см кнаружи от воспалительного очага в нем. Установив протяженность пораженного хряща и наметив границы его удаления, производят продольное рассечение надхрящницы и надкостницы. Края продольного разреза надхрящницы заканчиваются Т-образно. На передней и боковой поверхности хряща рассеченная надхрящница по возможности отслаивается. Поднадкостнично или поднадхрящнично резецируется сначала латеральный отдел ребра. Приподняв последний, под контролем глаза производят выделение хряща от заднего листка надхрящницы таким образом, чтобы последний остался на дне раны. Когда латеральный конец хряща выделен вплоть до очага воспаления, отступя на несколько сантиметров отгрудино-хрящевого сочленения, производят пересечение его медиального отдела и выделяют под контролем глаза по направлению к гнойному очагу. Оставшийся кусочек хряща у грудины, прикрытый надхрящницей, удаляют при помощи острой ложки. В. Д. Чаклин не рекомендует удалять хрящ на суставной поверхности грудины, полагая, что последний является естественной границей, препятствующей распространению воспалительного процесса. Опыт показывает, что удаление суставного хряща, а при остео-хондрите и костного вещества при правильном пластическом закрытии и послеоперационном ведении раны не ведет к развитию вторичного остеомиелита грудины.
В последнюю очередь хрящ выделяется на месте воспалительных изменений в нем. Наиболее трудным и ответственным моментом при атом является отделение хряща от заднего рубцово измененного листка надхрящницы, а также вычленение хряща в области isthmus articularis no А. В. Мельникову. Грубое выделение хряща в указанных местах угрожает вскрытием плевры и повреждением здоровых соседних хрящей.
После удаления хряща производится тщательная хирургическая обработка раны, заключающаяся в иссечении измененной надхрящницы, склерозированных мышц и грануляций.

Пластическое закрытие дефекта грудной стенки

admin — Fri, 06 Nov 2009 17:56:31 +0000

Пластическое закрытие дефекта грудной стенки после удаления пораженного хряща, как показал опыт Великой Отечественной войны, имеет большое значение для благоприятного исхода оперативного вмешательства. Открытое ведение раны обусловливало длительное заживление и способствовало рецидивам процесса, В. Д. Чаклин (1923) по опыту лечения хондритов инфекционного происхождения разработал метод закрытия послеоперационной раны, отличающийся некоторыми особенностями,
При хондритах огнестрельного происхождения большинство хирургов во время войны пользовалось замещением дефекта мышцами, на которые накладывались кетгутовые швы. Края кожной раны сближались несколькими швами и поверх накладывалась обычная или давящая повязка.
Хорошие результаты были получены при применении способа (И. С. Колесников), сущность которого заключается в следующем. После удаления пораженного хряща и иссечения рубцово измененных тканей и грануляций мобилизуют кожно-мышечные края раны на достаточном протяжении. Дно раны протирают спиртом, припудривают стрептоцидом или орошают пенициллином. Мышечные слои укладывают на дно раны и подшивают кетгутовыми швами к заднему листку надхрящницы, а в промежутках между швами, наложенными на мышцы, редкими шелковыми швами подшивают к надхрящнице кожу. Подшивание к надхрящнице следует производить поперечно ходу ее волокон, а глубина вкола во избежание повреждения париетальной плевры должна соответствовать толщине слоя надхрящницы. Края кожи оказываются ввернутыми в рану, а место операции представляется втянутым в грудную стенку. Образованный жолоб выполняется марлевыми шариками, поверх которых накладывается давящая повязка типа валикообразного пелота.
Преимущество этого метода заключается в том, что он прост, обеспечивает надежное прилегание кржно-мышечного лоскута ко дну раны, что редупреждает скопление в ней крови и лимфы, часто ведущих к нагноению; исключается надобность в тампонах и дренажах, применение которых весьма нежелательно при лечении хондрита.
В тех случаях, когда для пластических целей нехватает мышц, выполнение раны производится отсепарированным кожным лоскутом, который закрепляется на дне раны по тому же принципу. Ниже приводится история болезни больного, оперированного по способу И. С. Колесникова.
М., 35 лет, 10/П 1945 г. получил сквозное осколочное проникающее ранение правой половины грудной клетки. Рана после рассечения простиралась от правой пара-стернальной линии на уровне VII ребра до передней аксиллярной линии. Через месяц и 12 дней диагносцирован хондрит VII ребра справа.
31/111, через 9 дней после установления диагноза, больной подвергнут операции. Под местной анестезией 0,5%раствора новокаина разрезом по ходу седьмого реберного» хряща с иссечением раны и рубца обнажен хрящ на всем его протяжении (рис. 103). Последний утолщен, корытообразно изъеден. Края дефекта в хряще с бухтообразными углублениями, а полость выполнена гноем и вялыми грануляциями. По всей поверхности как бы изъеденного хряща надхрящница отсутствует, сохранились лишь боковые и задние ее отделы. В воспалительный процесс вовлечена и костная часть ребра. Хрящ удален на всем протяжении вместе с костной частью ребра. Рубцовые ткани по возможности иссечены, задне-боковые отделы надхрящницы оказались здоровыми и оставлены в ране. Рана обработана спиртом, засыпана стрептоцидом. Произведена пластика кожно-мышечным лоскутом по вышеописанному способу (рис. 105). Послеоперационное течение гладкое, швы сняты на 10-й день. Рана зажила первичным натяжением.
Способ И. С. Колесникова был применен у 10 больных, находившихся на излечении во второй факультетской хирургической клинике Военно-медицинской академии имени С. М. Кирова. У всех заживление наступило первичным натяжением.

Некоторые особенности операций на реберной дуге

admin — Tue, 06 Oct 2009 17:57:46 +0000

При экстирпации одного или двух хрящей успешно применялась местная анестезия; при удалении трех или четырех хрящей во избежание шока требовалось применение общего обезболивания.
Форма и длина разреза при операции на реберной дуге определяются не только объемом операции и необходимостью хорошего доступа к хрящам, но и задачей пластического восстановления грудной стенки, состоянием и локализацией рубца. В большинстве случаев при удалении одного хряща применялся разрез параллельно реберному краю по ходу пораженного хряща; для удаления нескольких хрящей широкое применение получил дугообразный лоскутный разрез, обращенный основанием вверх, предложенный В. Ф. Войно-Ясеиецким. При удалении нескольких хрящей реберной дуги последняя поднадхрящнично удаляется целиком, на надхрящницу накладывается несколько кетгутовых швов. Во избежание повреждения париетальной плевры и диафрагмы выделение дуги производится с ее латерального отдела, в общем по описанному выше способу. Принципиальным представляется вопрос об отношения к здоровым хрящам реберной дуги. Так, В. Ф. Войно-Ясенецкий, Н. G. Панова, В. И. Мишкин, Н. А. Вазин, Ф. Г. Углов при поражении хотя бы одного из хрящей реберной дуги рекомендуют удалять всю реберную дугу. Например, если поражены пятый, шестой или седьмой реберный хрящ, В. Ф. Войно-Ясенецкий предлагает удалять реберную дугу от пятого до девятого хряща; в противном случае, утверждает автор, неизбежны рецидивы. В практике лечения хондритов огнестрельного происхождения было немало случаев, когда полное удаление только пораженных хрящей, тщательное иссечение рубцов и удаление грануляций с последующей кожно-мышечной пластикой и бестампонным ведением раны давали хорошие результаты. Показанием к удалению всей реберной дуги и прилежащих к ней соединенных перешейком хрящей является их явное пораятение или подозрение на поражение. Последнее определяется наличием массивных воспалителъно-рубцовых изменений, в которых замурованы эти хрящи,
а также воспалительным утолщением надхрящницы. Послеоперационное ведение больных с реберным хондритом. Положение тела раненого после операции должно быть несколько приподнятое. Если в течение первых трех суток раненый не жалуется на боли в ране, не следует беспокоить его перевязками; нужно следить, чтобы давящий характер повязки сохранялся. В тех случаях, когда в ране оставляется турунда или дренаж, раненого следует перевязать через сутки. Если рана ие дренирована, первая перевязка производится на 3—4-е сутки. К этому времени кожно-мышечный лоскут, фиксированный швами к заднему листку надхрящницы и поддерядаваемый давящей повязкой, хорошо выполняет всю полость раны, и за этот промежуток времени наступает хорошее плоскостное склеивание кожно-мышечного лоскута с дном и боковыми стенками раны. Умеренное воспаление вокруг раны не мешает благополучному приживлению лоскута.
В тех случаях, когда воспалительные изменения в ране явно прогрессируют, следует снять несколько швов и подвергнуть область раны ультрафиолетовому облучению эритемными дозами. Давящая повязка в этих случаях заменяется обычной. Если заживление раны протекает благополучно, давящую повязку можно сохранить до 6—7-го дня. Снятие швов при гладком заживлении раны производится на 8—10-е сутки, после чего накладывается обычная асептическая повязка на 3—5 дней.
Так как при длительном лечении хондрита, особенно при множествен-
ном поражении хрящей в области дуг, имеет место привычный сколиоз, желательно через 5—7 дней после снятия швов начать лечебную гимнастику. Привычные контрактуры мышц туловища поддаются такому лечению через 2—3 недели. Рубцы на месте операции быстро крепнут и не мешают больным в последующем выполнять физическую работу. Послеоперационные осложнения у раненых с хондритом. В послеоперационном периоде наблюдались пневмонии на стороне операции, бронхиты, елипчивый и экссудативный плевриты, иногда осложнявшиеся нагноением. Из гнойных осложнений наблюдались также субпекторальные флегмоны, флебит грудной стенки, рожистое воспаление. Помимо перечисленных осложнений, нередко имели место невралгии межреберных нервов. При хондритах пятого и шестого реберного хряща слева наблюдаются послеоперационные плевроперикардиальные спайки.
Самым тяжелым из всех послеоперационных осложнений у раненых с хондритом является гнойный плеврит. По данным разработки историй болезни, все перечисленные осложнения наблюдались в 23,0% всех оперированных раненых.

Профилактика хондритов у раненных в грудь

admin — Sun, 06 Sep 2009 17:58:00 +0000

Профилактика хондритов у раненных в грудь. В профилактике хон-дритов у раненных в грудь первое место по своему значению занимает первичная хирургическая обработка раны. Ранняя радикальная первичная обработка раны является важнейшим мероприятием по предупреждению огнестрельных хондритов. В этом убеждают материалы разработки историй болезни и данные специализированного госпиталя.
Сроки первичной хирургической обработки у этих раненых, за малым исключением, казалось бы, могли считаться вполне приемлемыми.
Сроки первичной хирургической обработки
%
В первые 6 часов после ранения....... 26,5
От 7 до 12 часов ................ 31,4
» 13 » 24 » ................ 33,3
Свыше суток................... 8,8
Итого ... 100,0
Однако при изучении этих случаев выяснилось, что из числа раненых, имевших повреждение реберных хрящей, ребер или грудины, только в 14,8% имела место обработка хрящевой или костной раны; во всех остальных случаях первичная хирургическая обработка раны ограничилась рассечением и частично иссечением мягких тканей. Но и в числе этих хирургически обработанных случаев не было ни одного, где бы первичная хирургическая обработка поврежденных хрящей и кости могла считаться достаточной. Под этим следует иметь в виду не только рассечение раны и иссечение нежизнеспособных мягких тканей, но и прежде всего иссечение поврежденного хряща в пределах разрушенной надхрящницы с таким расчетом, чтобы последняя с избытком прикрывала культю резецированного хряща, а здоровые мягкие ткани могли бы дополнительно защитить ее. Основная задача хирурга при первичной обработке раны груди — не допускать выстояния хряща в ране.

Материалы разработки историй болезни раненых

admin — Thu, 06 Aug 2009 18:57:37 +0000

Материалы разработки историй болезни раненых во время Великой Отечественной войны содержат указания, что уже в ближайшее после ранения время гангрена и абсцессы при слепых проникающих ранениях наблюдались даже чаще, чем при ранениях с открытым пневмотораксом, при которых в большинстве случаев имеется наиболее значительное разрушение тканей.
В годы первой мировой войны удаление инородных тел из грудной полости предпринималось многими хирургами, и в этом отношении был получен известный опыт. Однако вопросы топической диагностики (рентгенодиагностики), показаний к удалению инородных тел, равно как и выбор времени оперативного вмешательства, его рациональных методов и объема, в зависимости от локализации и размеров инородного тела, изменений, причиненных им легочной ткани, и состояния раненого, оставались нерешенными.
В этом отношении особенно ценен опыт, полученный во время Великой Отечественной войны. Прежнее консервативное отношение все более определенно и со стороны все большего числа хирургов находило отрицательную оценку. Опыт оперативных вмешательств с целью удаления инородных . тел из органов грудной полости, полученный советскими хирургами в Великой Отечественной войне, поглощает все, что было известно в литературе. Выработка рентгенологических методов анатомо-топографической локализации инородных тел, принципиального отношения, показаний, сроков и техники оперативного вмешательства является достоянием советской научной и практической хирургии.
Опыт этот учит, что если не представляется возможности удалить инородное тело в момент оперативного вмешательства по поводу ранения, то крупные инородные тела подлежат обязательному удалению, а средних размеров — желательному в возможно ранние сроки после ранения, пока не наступили необратимые изменения в легочной ткани, может быть и медленно, но верно приводящие к утрате трудоспособности и в конечном счете к преждевременной гибели раненого.
До Великой Отечественной войны огнестрельные ранения средостения считались смертельными. Объяснение этому находили в том, что такие ранения, как предполагалось, связаны с повреждением сердца, крупных сосудов, трахеи или пищевода, что приводило к гибели раненого или на. поле боя от кровотечения, или в ближайшее время от остро развивающейся инфекции в средостении и плевре. Действительно, сообщения о ранениях сердца на войне ограничивались единичными наблюдениями, и за годы первой мировой войны из литературы известно лишь несколько десятков ранений сердца и перикарда. Ранения средостения без повреждения органов в прошлые войны, повидимому, просто не распознавались. Во всяком случае материалы разработки историй болезни показывают, что ранения средостения без повреждения его органов во время Великой Отечественной войны наблюдались в 0,5% всех проникающих ранений груди.

Ранения сердца и крупных сосудов

admin — Mon, 06 Jul 2009 18:58:01 +0000

Что касается ранений сердца и крупных сосудов, то возможность наблюдать таких раненых на войне стоит в прямой зависимости от организации и успешности выноса раненых с поля боя и срочности доставки их в хирургическое лечебное учреждение. Успехи в организации военно-медицинской службы Советской Армии, в том числе в организации выноса раненых и оказания хирургической помощи, а также опыт советских хирургов дали возможность спасти жизнь многим сотням раненных в сердце. Наблюдения над этими ранеными позволили осветить вопросы клиники, диагностики и хирургического лечения огнестрельных ранений сердца, перикарда и крупных сосудов, остававшиеся до этого неясными. Опыт советских хирургов в этом отношении превосходит все, имевшееся ранее в мировой литературе.
За время Великой Отечественной войны представилась возможность исчерпывающим образом изучить данные рентгенологического и электро-. кардиографического исследования раненого сердца в различные периоды. Эти данные обогатили клинику и позволили сделать важные практические выводы.
Особенно существенны электрокардиографические наблюдения при сквозных и касательных ранениях сердца и при так называемых паракар-диальных ранениях. Электрокардиографические данные являются решающими в диагностике сквозных и касательных ранений сердца, которые вообще трудно распознаются; иногда же эти данные позволяют провести и диференциальную диагностику между разными группами ранений сердца. Распознавание же слепых ранений сердца в случае, если инородное тело не слишком малых размеров, при современных возможностях рентгенологического исследования не представляет труда. Более важно, что рентгенологическое исследование дает возможность точной топической диагностики и определения глубины залегания инородного тела в мышце сердца или полости, ориентировка в чем важна до оперативного вмешательства. Электрокардиографические исследования при слепых ранениях иногда позволяют установить наличие повреждений не только в зоне локализации инородного тела, но и по ходу раневого канала, а иногда и вдали от него. При повторных электрокардиографических обследованиях представляется возможность наблюдения за динамикой и исходом этих повреждений.

Электрокардиографические данные

admin — Mon, 08 Jun 2009 18:58:15 +0000

Электрокардиографические данные могут иметь значение и в решении вопроса о путях проникновения инородного тела в полость сердца, ибо у раненых, у которых инородные тела проникли к полость сердца через поврежденную стенку крупного сосуда, не обнаруживается крупноочаговых изменений миокарда, обычно имеющихся в случаях, если инородное тело проникло в одну из полостей сердца через его стенку.
Электрокардиографические данные и изучение данных гемодинамики привели к выделению особой группы раненых, жалобы которых идентичны жалобам раненых с повреждением сердца и перикарда, однако непосредственное ранение сердца, если принять во внимание направление раневого канала,у них не могло иметь места. Прохождение ранящего тела в проекции сердца, особенно на большом расстоянии по средостению, причиняет, как показали электрокардиографические исследования, ушиб сердца, его нервных сплетений, сосудов, даже если снаряд проходит в отдалении от него. Клинические наблюдения за такими ранеными убедили нас в необходимости рассматривать их как подозрительных на ранение сердца, а при наличии расстройств сердечно-сосудистой системы во всех отношениях трактовать их как раненых с повреждением сердца. Последующие наблюдения показывают, что спустя некоторое время развиваются сращения с перикардом, затрудняющие деятельность сердца, как и при сращениях, наступающих в некоторых случаях после ранения перикарда. Оперативные вмешательства, произведенные в этих случаях, и их отдаленные результаты позволяют подтвердить значение последствий перикардиальных ранений.
Весьма существенные данные были получены впервые во время Великой Отечественной войны при изучении перикардитов, осложняющих течение ранений сердца. Прежде всего это относится к электрокардиографическим исследованиям, которые, как показали наблюдения, дают возможность ориентироваться в характере и степени, а также наблюдать динамику изменений сердечной мышцы, наступающих после ранения в результате воспалительных процессов в перикарде.